Registro quirúrgico de enfermería

Registro quirúrgico de enfermería

La función del profesional de enfermería perioperatorio es la información y valoración preoperatoria del paciente y la evaluación postoperatoria de los cuidados suministrados intraoperatoriamente, así como el refuerzo de la información preoperatoria. Todos los datos registrados deben:

• Estar escritos legiblemente.
• Ser objetivos.
• Escribirse con palabras completas, sin abreviaturas.
• Debe contener la fecha.
• Firmarse con firma legal completa.

Para evitar problemas legales no deben contener tachones ni correctores fluidos, como el typex por ejemplo. En caso de error hay que especificarlo.
Los cuidados específicos administrados en quirófano deben escribirse en la hoja denominada «Plan de cuidados estandarizados pacientes quirúrgicos», hoja doble común para Hospitalización, UCSI, Quirófano y URPA, donde queda registrado todo el proceso quirúrgico de enfermería, no solamente por razones legales, sino para beneficio de la unidad de cuidados postanestésicos y de los profesionales de enfermería de la unidad que administra los cuidados postoperatorios. La mayoría de los quirófanos usan formularios pre-impresos con un plan normalizado de cuidados, el nuestro es el arriba indicado.

En el Área Quirúrgica comenzamos a registrar desde el momento en que el paciente llega al antequirófano. Se registra el número de quirófano, hora de llegada del paciente, colocación de catéter venoso, tipo, profilaxis antibiótica y hora de entrada del paciente al quirófano.

Además hay unas líneas de texto libre para observaciones en este periodo prequirúrgico. Cuando el paciente es pasado al quirófano se registra:

• Posición del paciente en la mesa quirúrgica.
• Tipo de intervención.
• Tipo de anestesia.
• Hora de incisión.
• Colocación de sondas, tipo.
• Catéteres venosos, cantidad, tipos.
• Catéteres arteriales, cantidad, tipos.
• Transfusiones sanguíneas.
• Isquemia / duración.
• Muestras que se enviarán a los distintos laboratorios.
• Drenajes, taponamientos.
• Prótesis colocadas.
• Glucemia.
• Recuento de gasas, compresas y torundas.
• Hora de cierre.
• Hora de salida del paciente de la sala operatoria.
• Destino.

Así mismo, existen unas líneas de texto libre para anotar todas las incidencias y observaciones que se produzcan durante el acto operatorio, y observaciones a tener en cuenta para los cuidados postoperatorios.