Pacientes alérgicos al látex en enfermería quirófano

Cuidados de enfermería en pacientes alérgicos al látex

En la última década se han descrito cuadros de anafilaxia, urticaria y angioedema desencadenados por el contacto con productos de goma natural (globos, preservativos, guantes.) y más recientemente se ha demostrado la existencia de rinitis, conjuntivitis y asma bronquial por exposición a partículas de látex en el ambiente.

Esta patología sin diagnosticar causa graves incidentes durante el acto quirúrgico. Es una patología cada vez más frecuente, tanto en el personal sanitario, cuya prevalencia se estima entre un 5- 7%, como en la población general, por todo ello, consideramos importante el conocimiento de este problema y la protocolización de cuidados de enfermería para estos pacientes.

El objetivo de este resumen es reforzar la importancia de la alergia al látex en los profesionales quirúrgicos, y en el resto de personal sanitario. También es importante tener un protocolo de actuación quirúrgico y organizativo así como disponer de un dossier con certificados de productos que no contengan látex para su uso en estos pacientes y en caso afirmativo, saber qué materiales no han de ser incluidos en el carro de urgencias para pacientes alérgicos al látex y buscar alternativas.

Alergia al látex

El látex es una sustancia lechosa, fluida que se extrae del árbol tropical «Hevea Brasiliensis». Se «utiliza en la producción de caucho, añandiéndole varios compuestos químicos.
La primera descripción de hipersensibilidad inmediata al látex data de 1979. Entre 1987 y 1989, en respuesta al aumento de la demanda de guantes en países occidentales, relacionado con la extensión de enfermedades infecciosas, se produjo un incremento de la producción de guantes de látex en el sudeste asiático, apareciendo nuevos fabricantes, que en bastantes casos, no cumplían los estándares de calidad deseables. Algunos autores relacionan este hecho con el aumento exponencial de sensibilización al látex y otros lo atribuyen al aumento de utilización de guantes debido a la puesta en marcha de las precauciones universales y, por tanto, a una mayor exposición al alérgeno.
Dependiendo del fabricante y del origen del látex, la cantidad de proteína del látex que permanece en los guantes, varía hasta en 3.000 veces.

Diferenciación entre los tipos de alergia a la goma

1. La alergia inmediata tipo I. Mediada por IgE.
Es una reacción ante la proteína del látex natural que se presenta a los pocos minutos del contacto. Se manifiesta con enrojecimiento local, picor, hinchazón en el área de contacto, hinchazón de la cara, edema conjuntival, rinitis, asma o, incluso, urticaria en toda la superficie corporal. En casos graves se puede llegar a un shock anafiláctico.

El cuadro más frecuente es la urticaria de contacto, progresando los síntomas en caso de continuar la exposición al antígeno. El polvo de almidón de maíz, con el que se recubre el interior de los guantes quirúrgicos, es un medio muy eficaz para la aerosolización de estas proteínas de látex; por tanto, la rinoconjuntivitis y el broncoespasmo, pueden darse en el contexto de una reacción sistémica o aisladamente, por inhalación del alergeno y pueden constituirse en una auténtica causa de enfermedad profesional.

Hoy en día, puede considerarse la alergia al látex, como la causa más frecuente de anafilaxia en contexto quirúrgico, esto es explicable por el contacto íntimo y prolongado entre materiales de látex con superficies mucosas y tejidos durante dichas intervenciones. También se han descrito reacciones de este tipo durante distintos exámenes y procedimientos médicos, tratamientos odontológicos, revisiones ginecológicas, o incluso durante la realización de pruebas in vivo para el diagnóstico de hipersensibilidad al látex y con la mera manipulación de globos. Los presevativos de látex son también causa importante de reacciones de hipersensibilidad, observándose que hasta el 84% de la población alérgica al látex había presentado alguna reacción local o sistémica por los mismos. Recientemente se ha descrito que el látex puede ser un alergeno pseudoalimentario, ya que puede contaminar alimentos que hayan sido manipulados por personal portador de guantes de este material y desencadenar reacciones alérgicas en las personas sensibilizadas que ingieran estos alimentos contaminados.

2- Alergia retardada tipo IV. Mediada por Linfocitos T.
Provoca un eczema en la zona de contacto con la goma, que se manifiesta por prurito, eritema, vesiculación, exudación, agrietamiento y descamación.
Esta reacción es siempre local, se limita a la piel y se presenta al cabo de 6-48 h. de la exposición, evolucionando en varios días. Los alergenos responsables de esta dermatitis son diferentes aditivos químicos tales como el tiurano, carbamato, oxido de zinc, aceleradores, antioxidantes, etc., que se añaden al látex para fabricar la goma.

3-Dermatitis de contacto irritativa, (No mediada por mecanismo inmunológico).
Es una reacción cutánea local ante la abrasión mecánica producida por los guantes, el lavado de manos, el aclarado insuficiente, los antisépticos o el polvo de los guantes, que se manifiesta por eczema.
El mejor tratamiento es el preventivo, es decir, evitar el contacto con la sustancia irritante, mejorar la higiene de las manos, cambio de jabón antiséptico o el uso de guantes sin polvo.

Factores de riesgo para la aparición de sensibilización IgE-dependiente al látex

1. Atopía: Personas que constitucionalmente, tienen una respuesta inmune mediada por anticuerpos IgE, padezcan o no enfermedad Las proteínas de látex se fijan al polvo de los guantes, contactan alérgica. (Rinitis alérgica, asma.).

2. Contacto repetido con látex debido a múltiples intervenciones y uso habitual de catéteres urinarios.
• Espina bífida,
• Lesiones medulares
• Malformaciones de vejiga urinaria
• Vejiga neurógena de cualquier causa.

3. Contacto repetido con látex por exposición laboral.
• Trabajadores sanitarios, principalmente de quirófano, dentistas, cirujanos con un 7.2%, personal de enfermería con un 6.8%. Según la publicación «Enfermería Actualidad» el Departamento de Alergología de la Clínica de la Concepción, ha medido la concentración de partículas de látex en los diferentes servicios del Centro Sanitario, confirmando que la mayor concentración de esta sustancia se halla en los quirófanos, las plantas quirúrgicas y los Servicios de extracción y donación de sangre. En la U.C.I. existen menos partículas debido a que ya tienen personal sensibilizado y utilizan guantes de vinilo.
• Personal de limpieza, profesionales de otros sectores por el uso habitual de guantes.
• Trabajadores de la Industria del caucho.

4. Asociación entre alergia al látex y ciertas alergias alimentarias, fundamentalmente alergia al plátano, castaña, piña, aguacate, kiwi. Este fenómeno, conocido como reacción cruzada, es debido a que las proteínas alergénicas del látex, están presentes en diferentes plantas. Los ficus, utilizados en decoración, pueden también causar síntomas en personas alérgicas al látex.

5. Personas con antecedentes de anafilaxia intraoperatoria: las reacciones al látex ocurren entre los 20-60 minutos de comenzado el procedimiento quirúrgico, a diferencia de las reacciones a las drogas intravenosas que son casi inmediatas.

6. Sexo: en la mayoría de trabajos aparece un predominio de mujeres entre las personas alérgicas al látex, ello, probablemente, sea debido a un grado o frecuencia más altos de exposición a objetos de látex. Aunque no se puede entender como un factor de riesgo en sentido estricto, hay una mayor frecuencia en una relación de 4 mujeres/1 hombre, afecta también, con mayor frecuencia, a gente joven, probablemente por las razones antes indicadas. Hay discrepancias a cerca de una dermatitis de manos previa facilita una posterior sensibilización al látex, aunque parece obvio que al no estar íntegra la barrera de la piel puede haber una mayor predisposición.

Diagnóstico de paciente alérgico al látex

El primer paso es la Historia Clínica. Haber presentado urticaria, edema, rinitis o conjuntivitis, asociados al contacto de guantes, globos, preservativos o cualquier objeto de goma, es muy sugestivo de una alergia al látex. Se deberán tener en cuenta los factores de riesgo antes mencionados.
El diagnóstico definitivo se realizará en el Servicio de Alergología mediante el Prick-Test, que consiste en la inoculación de extractos comerciales estandarizados de látex, con lectura a los 15 minutos. También se puede hacer la medición de IgE específica al látex (Prueba sanguínea) mediante el CAP o RAST que tiene una sensibilidad del 65 al 85 %, inferior al PRICK-TEST.
Las pruebas del parche, se utilizan para diagnosticar dermatitis alérgica de contacto por aditivos químicos. Es recomendable que estos pacientes lleven una placa identificativa de alérgicos al látex y una copia del informe médico que lo diagnostica. Además en casos severos, deben ser instruidos sobre la autoinyección de adrenalina en caso de emergencia y hay autores que recomiendan incluso que estén provistos de guantes exentos de látex para ser empleados en cualquier eventualidad.
Conviene distinguir entre el látex coagulado (usado por ejemplo en suelas gruesas de zapatos) y el látex líquido (múltiples usos en el campo sanitario e industrial como fibras elásticas, pinturas impermeables etc.) y a la hora de leer el etiquetado de los productos, debe tenerse en cuenta el nombre químico de la goma natural que es cis-1,4 poliisopreno, por si apareciera declarado de esta manera.

Látex alternativos

• Látex natural de otro origen: en principio, el látex proveniente de plantas distintas de la «Hevea Brasiliensis» podrá ser una materia prima alternativa.
• Látex sintético: - Policloropreno. El primer tipo fue el Neopreno, muy semejante a la goma natural - Nitrilo carboxilo. Este término designa una familia de copolimeros de butadieno y acrilo nitrilo. Hay autores que lo presentan como el que mejor barrera ofrece dentro de los sintéticos. - Estireno-butadieno y Estireno - Etileno - Butileno a base de estireno-etileno-butileno.
• Otros materiales: materiales plásticos como el polivinilo y polietileno.

Tipos de guantes

1. Guantes de látex de caucho natural, son los que más se utilizan por su flexibilidad, bajo coste y por ser barrera constatada frente a las sustancias infecciosas.

2. Guantes de látex bajos en proteínas, deben tener 50 mg. o menos de proteínas de látex por gramo de guante de caucho. Según la normativa de etiquetado dictada por la FDA. Los investigadores desconocen cuál es la concentración mínima de proteína para evitar su sensibilización.

3. Guantes de látex hipoalergénicos, pueden en realidad contener más proteínas de látex que los guantes de látex normales; el término Hipoalergénico, hace referencia a la baja cantidad de aditivos químicos de los guantes Según la normativa de la FDA del 30 de Septiembre de 1998, y la Norma Europea EN455-3 de diciembre de 1999, ningún guante puede ser etiquetado como hipoalérgico.La terminología adecuada seria Guantes de látex sin aditivos químicos. Estos guantes pueden reducir el riesgo en las dermatitis de contacto (Hipersensibilidad tipo IV). Ningún guante de látex es seguro para las personas ya sensibilizadas a éste.

4. Guantes pobres en polvo, generan menor cantidad de partículas de látex en suspensión, que pueden ser inhaladas. Los estudios realizados demuestran que la sensibilización puede producirse, incluso, con pequeñas cantidades de polvo.

5. Guantes sin polvo, son más incómodos de poner y, sobre todo, en un recambio de guantes por contaminación, o rotura, debido a la humedad de las manos. Este tipo de guantes, van muy bien para las dermatitis por contacto irritativo.

6. Guantes de vinilo, fabricados con cloruro de polivinilo, no contienen proteínas de caucho de látex natural ni sustancias químicas. Su coste es bajo, pero no proporcionan la misma sensibilidad al tacto que los guantes de látex y no son considerados tan eficaces como barrera de protección. Dado que se rompen con más facilidad que el resto de los guantes sintéticos, no se deben utilizar durante más de 30 minutos o si existe riesgo de contacto con material infeccioso.

7. Guantes sintéticos sin látex, no contienen proteínas de látex, pero pueden contener aditivos similares a los hallados en los guantes de látex. Como antes hemos comentado, están fabricados a partir de materiales como Neopreno, Nitrilo y Estireno- Butadieno. Son más caros que los de látex, por lo general proporcionan una buena barrera y la mayoría ofrece, además, una mejor sensibilidad táctil que los guantes de vinilo. Ningún guante, cualquiera que sea su composición, es seguro contra fallos humanos o técnicos. Un mal ajuste, uso prolongado, situaciones de tensión, lociones de manos, anillos, almacenamiento prolongado, temperatura inadecuada, exposiciones a luces ultravioletas o fluorescentes pueden reducir la protección de barrera. Por lo cual, conviene utilizar una técnica correcta, de lavado de manos, después de quitarse los guantes.

Expectativas de prevención-salud laboral para profesionales alérgicos al látex

Los recursos que se disponen en la actualidad, según el grado de afectación son:
1 Uso de guantes sin látex: sólo del profesional afectado.
2 Uso de guantes sin látex: toda la unidad.
3 Unidades sin látex: tanto para los trabajadores como para los pacientes.

Existen Hospitales que ya disponen de quirófanos libres de látex, la tendencia actual en la construcción de nuevos quirófanos, es precisamente que ésta se lleve a cabo con ausencia de materiales que contengan látex, paso muy importante para tener quirófanos libres de látex en poco tiempo, o si la demanda lo requiere, dejar un quirófano exclusivo para estas intervenciones, aunque tener un quirófano cerrado es muy caro y ésto no sería rentable.

Los investigadores siguen estudiando los distintos tipos de proteínas que producen la alergia al látex. Igualmente se estudia la reducción del contenido proteico del látex natural mediante tratamientos durante el proceso de fabricación y al finalizar éste (Revestimientos con siliconas, lavados, aditivos de enzimas, etc..).

Protocolo ante pacientes alérgicos al látex (atención de enfermería)

Ante el reto de intervenir a los primeros pacientes alérgicos al látex, vimos la necesidad de:
A) Informarnos sobre este tipo de alergia, desconocida para nosotros en la práctica habitual.
B) Revisar todo el material de quirófano y el necesario para las intervenciones y comprobar si está libre de látex. En caso de que tuviera látex, buscar alternativas o recubrirlos si es posible. Para esto nos pusimos en contacto con las casas comerciales distribuidoras de los diversos materiales, solicitando certificados escritos que notificaran la presencia o ausencia de látex en los productos, quedando éstos recogidos en un dossier.
Hay que tener en cuenta que un mismo producto, de marcas diferentes, según el fabricante, uno puede tener látex y otro no, por lo que los certificados son producto-marca; si este último cambia, hay que volver a pedir el certificado.

La FDA (Food And Drug Administration) presentó una nueva normativa el 30 de Septiembre de 1998, que exige que el equipo médico que contenga látex de caucho natural lleve una etiqueta avisándolo. Realización y puesta en marcha de un protocolo de actuación a nivel hospitalario. Cuando un enfermo va a ser intervenido pasa necesariamente por la consulta de anestesia, salvo raras excepciones como cataratas u otras, en cuyo caso sería el equipo quirúrgico determinado el que sospeche su posible alergia al látex y le remita al Servicio de Alergología. En el resto de pacientes quirúrgicos, como ya hemos dicho, pasa por el Servicio de Anestesia en el que entre otras muchas preguntas se le realizan algunas encaminadas a la detección de posibles alergias entre ellas el látex (problemas con la utilización de guantes de gomas, globos o preservativos). Si éstas fueran positivas, se le remite al Servicio de Alergología para que se le efectúen las pruebas pertinentes y pueda ser intervenido quirúrgicamente evitándole que corra riesgos innecesarios.

Una vez que está listo para ser intervenido y en conocimiento del Jefe de Servicio de la Especialidad correspondiente, éste lo programa un lunes a las 8 de la mañana, avisando la semana anterior de la fecha de intervención a:
1. Servicio de Anestesia
2. Supervisora de Area Quirúrgica que confirma que la intervención es posible
3. Supervisora Reanimación U.R.P.A.
4. Supervisora de Hospitalización.

Area Quirúrgica: una vez puesta en conocimiento de la Supervisora la fecha de intervención, ésta notifica:
a) Al personal del quirófano implicado para que el viernes anterior a la fecha de la intervención, deje el quirófano preparado según el protocolo de Atención de enfermería en el área quirúrgica, retirando todo el material que contenga látex del quirófano y zonas limítrofes. Lo que no se pueda retirar se recubre para que no entre en contacto con el paciente. Se prepara y se deja en el antequirófano el carro de urgencias libre de látex, donde se encuentran todos los materiales básicos para realizar una intervención de urgencia o programada. El quirófano se queda cerrado todo el fin de semana. El día de la intervención, como se hace habitualmente en todos los quirófanos, se hace una limpieza de superficies horizontales antes de comenzar la jornada, pero en este quirófano todo el personal entra ya con guantes de vinilo y sin zuecos verdes de caucho ( zuecos piel con calzas). El mismo día de la intervención, antes de comenzar esta, se prepara la medicación adecuada para utilizar en caso de emergencia.

b) Al responsable de limpieza que pone en marcha su protocolo consistente en una limpieza exhaustiva del quirófano, previo aspirado con un aspirador multifiltros, que recoge las partículas que se han podido depositar. (Filtros de 3 a 0.1 micras) El domingo por la noche se deja en el quirófano un purificador de ambiente (0.1 micras) que recoge todas las partículas de látex que puedan quedar y, posteriormente, este aparato acompaña al paciente mientras permanezca ingresado en las distintas dependencias del Hospital, donde también se realiza este protocolo de limpieza. No encontramos ninguna bibliografía sobre este procedimiento, pero sí, los estudios del Dr Mark Swansson de la Clínica Mayo ( EE.UU.) en el que describe el tamaño de las partículas aerosolizadas de látex ( 80% = de 7 _m y 20% inferior de 7 µm.) Posteriormente se hace una recogida de datos sobre la intervención y resultados para evaluar este protocolo de actuación. Ya que no existe tratamiento para esta alergia, la profilaxis debe estar centrada en evitar del contacto exposición. Como ya hemos comentado anteriormente, en situaciones de emergencia disponemos de un carro con productos sin látex y el tratamiento de la anafilaxia por látex no difiere de la anafilaxia de cualquier otro origen.

Cuadro de tratamiento: ante un caso de anafilaxia por látex, la actuación recomendada será la siguiente:
1. Utilizar el carro de urgencias libre de látex.
2. Cambiar inmediatamente los guantes por los libres de látex.
3. Extraer los catéteres de cualquier tipo (sondas nasogástricas, urinarias, etc).
4. Mantener la oxigenación.
5. Parar la intervención, suspender la anestesia, sedación o relajación si la estaba recibiendo.
6. Administrar expansores de plasma intravenoso a la mayor velocidad de infusión.
7. Administrar adrenalina: 0,1 a 1 mg en bolo intravenoso si hay parada cardiorespiratoria, colapso o hipotensión grave.
8. Antihistamínnicos en infusión intravenosa lenta: 1 ampolla en un dosificador de 50 a 100 cc. De suero fisiológico a pasar en 5 minutos.
9. Corticoides intravenosos: Hidrocortisona: de 200 a 2.000 mgrs en bolo intravenoso.
10. En caso de broncoespasmo: - Salbutamol: 1-3 cc de solución en 3 cc suero fisiológico nebulizado en 10 minutos. - Aminofilina 5-6 mgr./kg en 250 cc de suero fisiológico 0.9% intravenoso en 20 minutos.
11. Bicarbonato sódico 0,5-1 mEg/kg en caso de acidosis (pH inferior 7.20).
12. Terminar la intervención y mantener al paciente en Reanimación durante 24 h.
13. Enviar al paciente al Servicio de Alergología con información lo más exhaustiva posible, de los medicamentos empleados en la intervención.

Conclusiones sobre pacientes alérgicos al látex

El protocolo dentro del Area Quirúrgica funciona, tanto en intervenciones programadas como urgentes. Es fundamental que el personal sanitario conozca esta alergia y su relevancia. Aquellos pacientes con diagnóstico dudoso o muy antiguo, deberían volver a pasar por el Servicio de Alergología antes de la intervención. Es necesario un diagnóstico de certeza de alergia al látex para llevar a cabo el protocolo de atención de enfermería evitando medidas innecesarias y complejas. Evitar la exposición al látex natural y utilizar materiales sintéticos son las únicas medidas eficaces de las que disponemos en la actualidad.