Hoja de seguimiento planta quirófano

Hoja de seguimiento planta quirófano: Descripción de los apartados

A. ANVERSO.
En el anverso del registro se pueden identificar tres bloques:
· Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro.
· Bloque 2: Unidad, interfono, cama, fecha, alergias y diagnóstico preoperatorio.
· Bloque 3: Procedimiento general preoperatorio del paciente.

Bloque 1:
- Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del Hospital.
- Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.
- Identificación del registro: figura el nombre del registro Hoja de Seguimiento Planta-Quirófano.

Bloque 2:
- Unidad: se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de dicha unidad y con la localización en el Hospital (ejemplo: Psiquiatría 8ª C/C).
- ITF: se identificará el nº de interfono o teléfono de la unidad.
- Cama: se anotará el nº de habitación que ocupa el paciente, así como el nº de cama si procede (ejemplo: 935-2).
- Fecha: se registrará la fecha de la intervención quirúrgica, que debe coincidir con la confección de la hoja.
- Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A:, con un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarán la citadas alergias, (medicamentos, alimentos, contacto, etc.).
- Diagnóstico preoperatorio: se identificará el que figure en la documentación médica, (parte quirúrgico u otra).

Bloque 3. Este bloque debe de contestarse tras verificación de la enfermera/o de las preguntas y parámetros indicados:
- Pregunta 1: se reflejará con una X, según proceda en las casillas SI o NO, anotando en la línea siguiente que corresponde a dichas pruebas, con una X, la confirmación de las pruebas que se describen.
- Preguntas 2 a 6: se marcará con una X, según proceda en las casillas SI o NO; en caso de contestar NO se justificará el motivo en el espacio ¿POR QUÉ?.
- Preguntas 7 y 8: se sigue el procedimiento de las preguntas 2 a 6 y se reflejará a la persona que se hace entrega de estos objetos, en el espacio Entreg. a:.
- Pregunta 9: se anotará con una X la actividad realizada, según el procedimiento de Medicina Preventiva.
- Pregunta 10: se marcará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se describirá el tipo de sonda.
- Pregunta 11: se registrará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se reseñará el lugar de inserción del drenaje.
- Pregunta 12: se anotará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se identificará el calibre y lugar de punción del catéter.
- Preguntas 13 y 14: se reseñará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se anotará la hora de administración y el nombre del fármaco.
- Pregunta 15: se anotará con una X en la casilla SI, NO o NO PRECISA, según proceda; en caso afirmativo reflejar la hora de administración.
- Pregunta 16: se reseñará con una X en la casilla SI o NO, según proceda; en caso afirmativo se anotará la hora de la última administración y el nombre del fármaco.
- Pregunta 17: se referirán otras patologías actuales que estén incluidas en la documentación médica y los fármacos prescritos para las mismas.
- Pregunta 18: se marcará con una X el estado de conciencia del paciente.
- Pregunta 19: se reflejarán los problemas de Comunicación, Audición o Visión que presenta el paciente.
- Pregunta 20: se anotarán los números de las últimas constantes.
- Pregunta 21: se reseñará la hora de salida de la unidad y la firma legible de la enfermera que ha recogido estos datos.

B. REVERSO.
En el reverso del registro se puede identificar un bloque:
· Bloque 1: Identificación del registro, identificación del paciente y su estado a la llegada al quirófano. Identificación de actividades y profesionales durante el acto quirúrgico y situación del paciente a la salida del quirófano.
- Identificación del registro: figura el nombre del registro Hoja de Seguimiento Planta-Quirófano.
- Diagnóstico preoperatorio: se reflejará el que figure en la documentación médica.
- Diagnóstico postoperatorio: se anotará el que determine el cirujano al finalizar la intervención.
- Técnica quirúrgica: se describirá la reflejada en el libro de quirófano.
- Preparación física: se confirmará la preparación del paciente efectuada en la planta.
- Especialidad quirúrgica: se anotará la correspondiente, poniendo el nº de quirófano y la hora de llegada del paciente.
- Estado psíquico: se marcará con una X en las casillas SI o NO que lo identifica.
- Hora de comienzo, finalización: se anotarán las correspondientes y en caso de retraso las causas de los mismos.
- Identificación de profesionales: se identificarán los profesionales que participan en el proceso quirúrgico.
- Tipo de anestesia y Monitorización: se describirán las utilizadas durante la intervención.
- Lugar de electrodo neutro de electrocoagulación: se especificará el lugar de colocación en el paciente.
- Vías: se identificarán las utilizadas durante la intervención y el lugar de inserción de catéteres.
- Isquemia: se reflejará la hora de comienzo, la duración de la misma y lugar donde se realizó.
- Vía de abordaje quirúrgico: se determina la zona de incisión quirúrgica.
- Posición operatoria: se identificará la posición del paciente en la mesa de quirófano durante la intervención.
- Antiséptico en la preparación del campo operatorio: se reflejará el utilizado.
- Sangre: se marcará con una X si se le transfunde al paciente y a continuación el número de unidades transfundidas. Se procederá de igual modo con los derivados.
- Medicación administrada: se reflejarán los fármacos administrados por la enfermera durante el acto quirúrgico, excluyéndose los anestésicos.
- Fármacos utilizados dentro del campo quirúrgico: se anotarán los utilizados (sueros, contrastes, antibióticos, .).
- Estudios solicitados a laboratorios: se describirán todas las muestras de tejidos y fluidos orgánicos que se envían a estudio.
- Tipos de prótesis colocadas: se identificarán las prótesis implantadas, el lugar y las especificaciones de las mismas.
- Lugar y clase de drenajes y sondas: se especificará el tipo, contenedor y lugar de implantación de drenajes y sondas.
- Incidencias: se relatará de manera breve, los problemas más significativos acaecidos durante la intervención.
- Contaje de gasas: se marcará con una X la casilla correcto o incorrecto según corresponda, en éste último caso especificar la causa.
- Apósito: se anotará el tipo y lugar de colocación.
- Traslado a: se reflejará el destino del paciente.
- Estado postoperatorio del paciente: describirá de forma resumida los datos más relevantes del paciente a la salida del quirófano.
- Firma de la enfermera circulante: se reseñará la firma legible de la enfermera que ha recogido estos datos.