Paciente en quirófano: Cuidado del paciente objetivo de la enfermería quirófano

El paciente: Objetivo de la Enfermería Quirófano

El paciente quirúrgico es una persona que afronta un deterioro de su estado de salud y se esfuerza por recuperarla. Como ser humano se considera:
• Único e importante
• Responde psicosocialmente según sus valores y creencias personales, sus antecedentes culturales y éticos.
• Con capacidad de adaptación
• Tiene necesidades básicas (físicas, psicosociales, espirituales..) que deben ser cubiertas para mantener su homeostasia (conservación del equilibrio de las funciones fisiológicas).

Todo cambio requiere un ajuste. El paciente quirúrgico afronta una amenaza para sus necesidades básicas, algunos pacientes afrontan la enfermedad con coraje y fortaleza y otros con miedo e impotencia, depende de la personalidad y capacidad de adaptación de las personas. Las relaciones interpersonales establecidas en las primeras fases de la infancia forman parte de los determinantes sociales más importantes en la formación de la personalidad.

Los individuos varían en su capacidad de adaptación, como lo demuestran las diversas respuestas del comportamiento ante la enfermedad. Esto afecta directamente en los niveles de estrés ya que cada individuo afronta de una manera distinta la misma situación, lo que para una persona puede ser estresante, para otra sólo un problema a resolver. La enfermedad altera la vida y el equilibrio habituales. Más aún si modifica la imagen corporal o de sí mismo.

Etapas adaptación del paciente a la enfermedad

Transición desde el estado de:
1. Salud: desarrollo de los síntomas.
2. Aceptación: Afrontamiento y toma de decisiones.
3. Convalecencia o resolución.

Paciente en quirófano: Signos vitales del paciente

Los signos vitales son medidas de varias estadísticas fisiológicas frecuentemente tomadas por profesionales de salud para así valorar las funciones corporales más básicas. Los signos vitales son una parte esencial de la presentación del caso.

Temperatura del paciente: La termorregulación es la capacidad del cuerpo para regular su temperatura, dentro de ciertos rangos, incluso cuando la temperatura circundante es muy diferente. Los animales homeotermos tienen capacidad para regular su propia temperatura.

La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo de su sexo, su actividad reciente, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. La temperatura corporal normal, de acuerdo con la American Medical Association (Asociación Médica Estadounidense), puede oscilar entre 36,5 y 37,2 °C. Previamente, la temperatura media oral en adultos saludables se consideraba en 37,0°C, mientras se consideraba normal el rango entre 36,1°C y 37,8°C.

Tres estudios diferentes recientes sugieren que la temperatura promedio en adultos saludables es de 36,8 °C. Las variaciones entre los tres estudios (con una sola desviación estándar) son las siguientes:
• 36,4 a 37,1 °C.
• 36,3 a 37,1 °C en varones; 36,5 a 37,3 °C en mujeres.
• 36,6 a 37,3 °C.

Paciente en quirófano: Fiebre del paciente

Los animales homeotermos han desarrollado mecanismos fisiológicos que les permiten tener una temperatura corporal constante. Sin embargo, el equilibrio calórico de un organismo se puede perder con gran facilidad y ocasionar alteraciones como la fiebre La fiebre es una alteración del «termostato» corporal, ubicado en el hipotálamo, que conduce a un aumento de la temperatura corporal sobre el valor normal. Estos pueden ser causados por:
• enfermedades infecciosas bacterianas
• lesiones cerebrales
• golpes de calor.

Temperaturas de fiebre (calor):
• 36 °C: temperatura normal del cuerpo, que puede oscilar entre 36,1 a 37,8 °C
• 38 °C: se produce un ligero sudor con sensación desagradable y un mareo leve.
• 39 °C (pirexia): existe abundante sudor acompañado de rubor, con taquicardias y disnea. Puede surgir agotamiento. Los epilépticos y los niños pueden sufrir convulsiones llegados a este punto.
• 40 °C: mareos, vértigos, deshidratación, debilidad, náuseas, vómitos, cefalea y sudor profundo.
• 41 °C (urgencia médica): todo lo anterior más acentuado, también puede existir confusión, alucinaciones, delirios y somnolencia.
• 42 °C: además de lo anterior, el sujeto puede tener palidez o rubor. Puede llegar al coma, con híper o hipotensión y una gran taquicardia.
• 43 °C: normalmente aquí se sucede la muerte o deja como secuelas diversos daños cerebrales, se acompaña de continuas convulsiones y shock. Puede existir el paro cardiorrespiratorio.
• 44 °C: la muerte es casi segura; no obstante, existen personas que han llegado a soportar 46 °C.
• 47 °C o superior: no se tienen datos de personas que hayan experimentado esta temperatura.

Temperaturas de fiebre (frío):
• 35 °C: se llama hipotermia cuando es inferior a 35 °C. Hay temblor intenso, entumecimiento y coloración azulada/gris de la piel.
• 34 °C: temblor grave, pérdida de capacidad de movimiento en los dedos, cianosis y confusión. Puede haber cambios en el comportamiento.
• 33 °C: confusión moderada, adormecimiento, arreflexia, progresiva pérdida de temblor, bradicardia, disnea. El sujeto no reacciona a ciertos estímulos.
• 32 °C (emergencia médica): alucinaciones, delirio, gran confusión, muy adormilado pudiendo llegar incluso al coma. El temblor desaparece, el sujeto incluso puede creer que su temperatura es normal. Hay arreflexia, o los reflejos son muy débiles.
• 31 °C: existe coma, es muy raro que esté consciente. Ausencia de reflejos, bradicardia grave. Hay posibilidad de que surjan graves problemas de corazón.
• 28 °C: alteraciones graves de corazón, pueden acompañarse de apnea e incluso de aparentar estar muerto.
• 26-24 °C o inferior: aquí la muerte normalmente ocurre por alteraciones cardiorrespiratorias, no obstante, algunos pacientes han sobrevivido a bajas temperaturas aparentando estar muertos a temperaturas inferiores a 14 °C.

Paciente en quirófano: Pulso del paciente

En medicina, el pulso de una persona es la pulsación provocada por la expansión de sus arterias como consecuencia de la circulación de sangre bombeada por el corazón. Se obtiene por lo general en partes del cuerpo donde las arterias se encuentran más próximas a la piel, como en las muñeca (anatomía)|muñecas o en el cuello.

Características del pulso:
Las ondas de presión se mueven a lo largo de los vasos sanguíneos, que son flexibles, pero no están provocadas por el movimiento de avance de la sangre. Cuando el corazón se contrae, la sangre es expulsada a la aorta y ésta se expande. En este punto es cuando la onda de distensión (onda de pulso) es más pronunciada, pero se mueve relativamente lenta (3 a 6 m/s). A medida que viaja hacia los vasos sanguíneos periféricos, disminuye gradualmente y se hace más rápida. En las grandes ramas arteriales, su velocidad es de 7 a 10 m/s; en las arterias pequeñas, de 15 a 35 m/s. El pulso de presión se transmite 15 o más veces más rápidamente que el flujo sanguíneo.

El término «pulso» también se usa, aunque incorrectamente, para referirse al latido del corazón, medido habitualmente en pulsos por minuto. En la mayoría de la gente, el pulso es una medida correcta de la frecuencia cardíaca. Bajo ciertas circunstancias, incluyendo las arritmias, algunos latidos del corazón son inefectivos y la aorta no se expande lo suficiente como para crear una onda de presión palpable, siendo el pulso irregular y pudiendo ser el ritmo cardíaco incluso mucho más elevado que el pulso. En este caso, el ritmo cardíaco sería determinado por auscultación del ápice cardíaco, en cuyo caso no es el pulso. El déficit de pulso (sumatoria entre los latidos del corazón y las pulsaciones en la periferia) es determinado mediante palpación de la arteria radial y auscultación simultánea del ápice cardíaco. Un pulso normal para un adulto sano en descanso oscila entre 60 y 100 pulsaciones por minuto. Durante el sueño puede caer hasta las 40 pulsaciones y durante el ejercicio intenso puede subir hasta las 200 pulsaciones. Normalmente, el pulso es más rápido en las personas más jóvenes. El pulso en reposo para un bebé es tan alto o más como el de un adulto haciendo ejercicio intenso.

Aparte de su velocidad, el pulso tiene otras cualidades que reflejan el estado del sistema cardiovascular, tales como su ritmo, amplitud y forma de la onda de pulso. Ciertas enfermedades provocan cambios característicos en estas cualidades. La ausencia de pulso en las sienes puede indicar arteritis de células gigantes, la ausencia de pulso en los miembros o su decremento puede indicar enfermedad oclusiva periférica.

Medidas del pulso:
El pulso se palpa manualmente con los dedos índice y cordial, no se puede tomar con el dedo pulgar ya que este tiene pulso propio. Cuando se palpa la arteria carótida, la femoral o la braquial puede usarse el pulgar. Sin embargo, este dedo tiene su propio pulso, que puede interferir con la detección del pulso del paciente en otros puntos del cuerpo, donde deben usarse dos o tres dedos. Los dedos o el pulgar deben situarse cerca de una arteria y presionarse suavemente contra una estructura interna firme, normalmente un hueso, para poder sentir el pulso.

Una forma alternativa de encontrar el pulso es oír el latido del corazón. Esto suele hacerse con un estetoscopio, pero también puede hacerse usando cualquier cosa que transmita el sonido a los oídos, o presionando la oreja directamente sobre el pecho.

Puntos de pulso comunes:
• Pulso radial, situado en el lado de la muñeca más cercano al pulgar (arteria radial).
• Pulso ulnar, en el lado de la muñeca más cercano al meñique (arteria ulnar).
• Pulso carótido, en el cuello (arteria carótida). La carótida debe palparse suavemente, ya que estimula sus vasos receptores con una palpación vigorosa puede provocar bradicardia severa o incluso detener el corazón en algunas personas sensibles. Además, las dos arterias carótidas de una persona no deben palparse simultáneamente, para evitar el riesgo de síncope o isquemia cerebral.
• Pulso braquial, entre el bíceps y el tríceps, en el lado medial de la cavidad del codo, usado frecuentemente en lugar del pulso carótido en infantes (arteria braquial).
• Pulso femoral, en el muslo (arteria femoral).
• Pulso poplíteo, bajo la rodilla en la fosa poplítea.
• Pulso dorsal del pie, en el empeine del pie (arteria dorsal del pie).
• Pulso tibial posterior, detrás del tobillo bajo el maléolo medial (arteria tibial posterior).
• Pulso temporal, situado sobre la sien directamente frente a la oreja (arteria temporal).

La facilidad para palpar el pulso viene determinada por la presión sanguínea del paciente. Si su presión sistólica está por debajo de 90 mmHg el pulso radial no será palpable. Por debajo de 80 mmHg no lo será el braquial. Por debajo de 60 mmHg el pulso carótido no será palpable. Dado que la presión sistólica raramente cae tan bajo, la falta de pulso carótido suele indicar la muerte. Sin embargo, se conoce de casos de pacientes con ciertas heridas, enfermedades u otros problemas médicos que estaban conscientes y carecían de pulso palpable. La presión arterial (PA) o tensión arterial (TA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar. Es un tipo de presión sanguínea.

Paciente en quirófano: Presión arterial del paciente

La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, mientras que tensión arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presión, lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes. Si bien ambos términos se suelen emplear como sinónimos, es preferible emplear el de presión arterial. De hecho, su medida se describe en unidades de presión (por ejemplo, mm de Hg).

La presión arterial es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Tradicionalmente la medición de dicha presión se ha llevado a cabo mediante la utilización conjunta de un fonendoscopio y un esfigmomanómetro. Sin embargo, a día de hoy se utilizan fundamentalmente tensiómetros automáticos. Para realizar su medida se recomienda que el sujeto permanezca relajado, en una habitación tranquila y con temperatura confortable. El punto habitual de su medida es el brazo.

También puede utilizarse un manómetro aneroide. La presión arterial se expresa normalmente en milímetros de mercurio (mmHg) sobre la presión atmosférica. Los valores normales de presión arterial varían entre 90/60 y 120/80 mmHg. Valores por encima de 130/90 mm de mercurio son indicativos de hipertensión o presión arterial alta y por debajo de 90/60 son indicativos de hipotensión o presión arterial baja. Estos valores dependen de la edad (se incrementan con el envejecimiento)y del sexo (son menores en las mujeres). También hay que señalar que estos valores no son constantes a lo largo del día, sino que presenta una gran variabilidad. Los valores más bajos se registran durante el sueño.

Paciente en quirófano: Respiración del paciente

La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico (suele expresarse en respiraciones por minuto). Frecuencia respiratoria normal por edad:
• Recién nacidos: alrededor de 29-45 respiraciones por minuto
• Niño: 20-40 respiraciones por minuto
• Pre Adolescente: 20-30 respiraciones por minuto
• Adolescente: 16-25 respiraciones por minuto
• Adulto: 12-20 respiraciones por minuto
• Adultos a ejercicios moderados: 35-45 respiraciones por minuto
• Atletas: 50-60 respiraciones por minuto

Paciente en quirófano: Material de curación

En ningún botiquín de primeros auxilios debe faltar el material de curación, el cual es indispensable para limpiar, desinfectar y cubrir heridas, cortaduras, quemaduras y picaduras de insectos, lesiones que reúnen las siguientes características:

Heridas leves. Daños en las capas superiores de la piel que no originan abundante sangrado o hemorragias, no afectan órganos vitales y no son grandes; aparecen en forma de raspones y cortaduras pequeñas. Son ocasionadas por pequeños accidentes dentro y fuera de la casa, los cuales son propiciados por distracción, prisas y cansancio; requieren atención menor, aunque deben observarse normas de higiene básicas para evitar infecciones, las cuales incluyen lavado de la zona con agua y jabón, así como la aplicación de algún antiséptico.
Heridas mayores. Se les denomina de esta manera cuando las lesiones afectan a capas profundas de la piel o si se complica con hemorragia abundante. En algunos casos se retienen fragmentos de cuerpos extraños que originaron la lesión, como vidrios, piedras o residuos de madera. Se curan con relativa facilidad si son atendidas adecuadamente a través de técnicas de primeros auxilios o por un especialista, y si se lleva a cabo apropiado control de su desarrollo evitando una infección.
Quemaduras. Lesiones sobre una superficie más o menos extensa del cuerpo ocasionado por la acción de una fuente de calor, por ejemplo, objetos muy calientes, fuego, agua hirviendo o sobreexposición a los rayos solares. Se clasifican en distintos grados, según la lesión que sufran los tejidos: las de primer grado sólo afectan la superficie o epidermis y se caracterizan por enrojecimiento de la piel y dolor. En las de segundo, se forman ampollas, y las más graves son las de tercer grado, pues la piel se deshace y deja expuesta la carne viva.
Picaduras de insectos. Se manifiestan con brotes de ronchas rojas en la piel que se producen cuando los insectos inyectan pequeñas cantidades de sustancias venenosas, las cuales dan lugar a dos tipos de reacciones: local, que produce dolor e inflamación en la zona de la picadura y la de tipo alérgico, que causa urticaria, hinchazón y dificultad para respirar. A causa del rascado pueden desarrollarse heridas. Para atender las lesiones antes descritas se requieren diversos productos, los cuales conforman el material de curación, generalmente incluyen:
Agua oxigenada. Solución útil para lavar las lesiones.
Alcohol. Se usa para desinfectar instrumental y limpiar la piel, pero no es aconsejable emplearlo directamente en una herida porque irrita los tejidos.
Algodón. Auxiliar en la limpieza de la piel y en la aplicación de antisépticos.
Antisépticos. Sustancias que previenen infecciones al impedir el crecimiento de los gérmenes que comúnmente están presentes en toda lesión.
Apósitos. Almohadillas elaboradas con gasa que sirven para cubrir las heridas desinfectadas.
Compresa. Porción de gasa estéril lo suficientemente grande (30 a 40 centímetros) para que pueda extenderse más allá del borde de la herida o quemadura; asimismo, es útil para detener hemorragias.
Crema para quemaduras. Sólo está indicada para las quemaduras que afectan la superficie de la piel, también denominadas de primer grado.
Crema para picaduras. Controla los síntomas, por ejemplo, comezón, ardor e irritación.
Gasas estériles. Se usan para limpiar y cubrir heridas.
Hisopos. Son útiles para extraer cuerpos extraños, limpiar heridas y aplicar antisépticos en cavidades.
Suero fisiológico o solución salina normal. Sirve para limpiar o lavar heridas y quemaduras.
Vendas. Hay de distintos tamaños y llegan a ser necesarias para mantener apósitos y compresas sobre las heridas y quemaduras.
Vendas adhesivas. Se emplean para cubrir lesiones pequeñas.
Telas adhesivas. Permiten fijar en la piel gasas, apósitos, compresas y vendas.

Paciente en quirófano: Vendaje del paciente

Una venda es una cinta de tela que se utiliza para envolver una parte del cuerpo, se aplican con los siguientes propósitos:
1. Limitar la movilidad
2. Dar calor
3. Fijar un apósito
4. Conservar férulas en posición
5. Proporcionar apoyo
6. Aplicar presión a fin de controlar una hemorragia, promover la absorción de líquidos tisulares, o evitar su pérdida.

Materiales utilizados para el vendaje Uno de los materiales que se utilizan con mayor frecuencia es la gasa de tela suave de algodón, porosa, no voluminosa, ligera, que se amolda fácilmente a cualquier contorno y además es desechable. Las gasas Kling y de Kerlix están tejidas de tal forma que se estiran y en consecuencia se amoldan a los contornos del cuerpo. Su textura es corrugada y tiende a adherirse, lo que ayuda a conservarlas en su sitio una vez aplicadas. La franela permite hacer vendajes suaves y adaptables. Es gruesa y conserva el calor del cuerpo. La crinolina es una gasa de trama floja, de textura gruesa y fuerte, impregnada con yeso para utilizarse como base en la aplicación de enyesados y puede impregnarse de vaselina para usarla en heridas abiertas. La muselina es un algodón grueso y fuerte, no flexible. Se utiliza para apoyo, como en férulas, o para limitar el movimiento. Las vendas elásticas están hechas de algodón con alma elástica, se utilizan con frecuencia como vendas tensoras para aplicar presión. La adherente elástica es una venda con un lado adherente. Se aplica para proporcionar apoyo en caso de asegurar apósitos. La adherente de plástico es una venda impermeable con un lado adherente, es poco elástica y puede utilizarse para hacer presión y al mismo tiempo conservar seca un área.

Principios relativos al vendaje Las vendas sólo se aplican es áreas limpias. Los microorganismos proliferan en áreas calientes, húmedas y sucias. Las superficies de la piel deben estar secas y limpias, si se colocan sobre una herida abierta debe recubrirse de antemano en forma aséptica.

Vueltas fundamentales en un vendaje La circular se utiliza para vendar una parte cilíndrica del cuerpo o asegurar una venda en los extremos inicial o terminal que no se sitúan sobre la herida, la parte del cuerpo se envuelve en tal forma que cada vuelta cubra exactamente a la anterior.
La vuelta en espiral se utiliza para vendar una parte del cuerpo de circunferencia no uniforme. La venda se lleva hacia arriba en un ángulo ligero de tal manera que forme un espiral alrededor de la zona vendada. Cada vuelta es paralela a la precedente y se superpone en dos tercios del ancho de la venda. Esta vuelta se utiliza en regiones como dedos, brazos y piernas.
La vuelta de espiral inversa se utiliza para vendar porciones cilíndricas del cuerpo de circunferencia variable, como la pierna. Para hacerla se coloca el pulgar de la mano libre en el extremo superior de la vuelta inicial, sosteniendo firmemente la venda. Se desenrolla ésta unos 15 cm y enseguida se voltea la mano de tal forma que la venda se dirija hacia abajo, paralela al borde inferior de la vuelta anterior, cubriendo dos tercios de su ancho. El rollo se pasa enseguida alrededor del miembro y se hace otra vuelta inversa en el mismo sitio de tal forma que las vueltas se encuentren alineadas y uniformes.
La vuelta en ocho suele utilizarse en articulaciones pero también puede emplearse para toda la longitud de un brazo o vendar una pierna. Consiste en vueltas oblicuas repetidas que se hacen alternativamente arriba y debajo de una articulación, en forma ocho. En consecuencia, las vueltas se hacen hacia arriba y hacia abajo y cada una recubre dos tercios del ancho de la anterior.
La vuelta recurrente se utiliza recubrir las porciones distales del cuerpo, como la punta de un dedo. Una vez que se fija la venda con una vuelta circular, se gira el rollo y se lleva directamente sobre el centro de la punta que se recubrirá. En seguida, se fija en la parte inferior y se dan vueltas alternadas, primero hacia la derecha y después a la izquierda, sobre la vuelta original, cubriendo la punta de tal forma que cada vuelta sostenga arriba y abajo. En cada vuelta, la venda cubre dos tercios del ancho de la anterior. La venda se asegura con vueltas circulares que reúnen los extremos.

Paciente en quirófano: Suturas del paciente

Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas
• Hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin dañar el material de sutura. El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la inserción de la aguja en cirugía de pelvis o de tórax.
• Agujas. Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables. En cesárea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por números como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la a traumática que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.
• Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La elección del material a utilizar en un tejido se basa en: las características individuales del material, ubicación, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano. La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros tales como tamaño, resistencia a la tensión, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura. Tamaño del material de sutura: A mayor diámetro de la hebra de sutura, mayor es la numeración asignada. Se comienza con el 4 ó 5, que es el material de sutura más grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos del 0 siguen indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser más pequeño en su diámetro. El más pequeño disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se utilizan en microcirugía y las más pesadas para aproximar tejido óseo. En Obstetricia el sistema numérico que se usa generalmente es Nº 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estaría el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada.
• Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fácil inspección de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud del catgut, tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó 36 sobres por caja. Succión y Aspiración. La sangre, líquidos corporales o tisulares y volúmenes de irrigación pueden aspirarse mediante succión y aspiración manual y central.
• Succión: es la aplicación de presión para retirar sangre o líquidos. Se usa para mantener visible el sitio de operación.
• Aspiración: la sangre, líquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma manual para obtener muestras de exámenes de laboratorio. Se aspira con jeringa y aguja. La aspiración de sangre, líquido amniótico y secreciones se realiza a través de una red de aspiración central extendida hasta los pabellones quirúrgicos.