Manual de enfermería en quirófano

Conceptos básicos

Equipo estéril: Miembros del equipo quirúrgico que llevan a cabo la intervención en el campo estéril. Este equipo está formado por el cirujano, sus ayudantes y la enfermera instrumentista.

Equipo no estéril: Miembros del equipo quirúrgico que actúan fuera del campo estéril asumiendo la responsabilidad de mantener una técnica estéril durante la intervención quirúrgica. Manejan materiales y equipos no estériles. Este equipo está formado por el anestesiólogo, la enfermera circulante (EC), la enfermera de anestesia (figura no vigente en España), auxiliar de enfermería (AE), auxiliar de obras y servicios (AOS) y cualquier personal necesario para el funcionamiento de aparatos específicos durante la intervención o la obtención de pruebas diagnósticas determinadas.

Enfermera instrumentista: Es la responsable de mantener la integridad y la seguridad del campo estéril durante la intervención quirúrgica. Debe tener el conocimiento de las técnicas asépticas y estériles para preparar correctamente el instrumental adecuado y proporcionar la máxima eficacia en el manejo del mismo durante la intervención quirúrgica. Son características importantes la destreza manual, la resistencia física, la responsabilidad y la capacidad para trabajar bajo presión.

Funciones de la enfermera instrumentista

Cuando el paciente está anestesiado es función de la EI abrir el equipo textil-desechable y el contenedor del instrumental. En caso de usar equipo textil es importantísimo verificar que los controles químicos externos han virado, así como el segundo control interno del equipo. La EI abre la primera capa del equipo textil-desechable con la precaución de no rozar el interior para evitar que se contamine. Para abrir el contenedor de instrumental, se coloca en una mesa y la EI retira la tapa sin cruzar los brazos por delante del contenedor.

Lavado de las manos
Es el primer paso antes de realizar cualquier cuidado, puesto que es la principal vía de transmisión de microorganismos, con el consiguiente riesgo de infección. Se pueden distinguir cuatro tipos de lavado:

• Lavado higiénico: es el que se realiza de forma ordinaria antes de una técnica no invasiva. Elimina la suciedad, la materia orgánica y la flora transitoria. La técnica consiste en humedecerse las manos con agua corriente, aplicar jabón ordinario y frotarse por fricción las palmas, el dorso, los espacios interdigitales y las muñecas. Posteriormente se procede al aclarado con abundante agua y al secado con toallas de papel.

• Lavado antiséptico: es igual que el ordinario, pero además elimina parte de la flora residente. Se utiliza antiséptico en lugar de jabón. Se realiza antes de procesos invasivos o para el contacto con pacientes inmunodeprimidos.

• Lavado quirúrgico de las manos: es el lavado que se realiza antes de cualquier intervención quirúrgica por los miembros del equipo estéril. Su objetivo es alcanzar el máximo grado de asepsia mediante la eliminación mecánica de la suciedad, la reducción de las poblaciones microbianas transitorias (estafilococos aureus y los bacilos Gram negativos) y deprimir la población bacteriana residente en la piel (mediante el uso de antisépticos). Su duración debe ser de alrededor de 5 minutos.

Antes de comenzar el lavado, la EI se coloca adecuadamente la mascarilla, el gorro, las gafas protectoras, las calzas y se retira cualquier objeto que interfiera en la asepsia del lavado (pulseras, anillos, relojes, etc.). Además, la EI y el resto de los miembros del equipo estéril deben tener las uñas cortas y sin esmalte. Los pasos a seguir son:

• Abrir el cepillo de forma que quede en el envase estéril.

• Abrir el grifo con el codo y mojarse desde la punta de los dedos hacia los codos, manteniendo en todo momento del lavado los brazos separados del cuerpo y los codos siempre por encima de la cintura. Se aplica jabón antiséptico (clorhexidina al 4% o povidona yodada) accionando el dispensador con el codo o con la cabeza, y se enjabona bien desde las manos hasta 5-10 cm por encima de los codos.

• Poner jabón antiséptico en el cepillo y cepillar las uñas de ambas manos (por la zona del cepillo que tiene cerdas flexibles y redondeadas). Después se procede a utilizar la zona de esponja del cepillo y se friccionan los espacios interdigitales, la palma y el dorso de las manos, subiendo con movimientos circulares desde las muñecas hasta los codos y desechando el cepillo

• Aclarar con agua, manteniendo los brazos como al inicio del lavado quirúrgico. 8Accionar el dispensador de antiséptico con los codos o cabeza y enjabonar, una segunda vez, desde la punta de los dedos a los antebrazos. Aclarar.

• Por tercera vez, enjabonar solo las manos y aclarar con abundante agua.

• Cerrar el grifo y mantener los brazos en la posición inicial de lavado para que el agua se escurra desde la punta de los dedos a los codos (desde la zona que se considera más limpia a la más sucia).

• Secar las manos con toques suaves desde la palma y el dorso y las zonas interdigitales, para continuar en pequeños círculos por las muñecas y los antebrazos, hasta llegar a los codos. Es recomendable utilizar una compresa para cada una de las manos. La posición de los brazos debe ser en todo momento la misma que al inicio del lavado quirúrgico.

• Fricción alcohólica de las manos: consiste en aplicar sobre las manos limpias una solución alcohólica durante 20 segundos hasta que estén secas. Su efectividad puede compararse a la del lavado antiséptico.

Colocación de la bata estéril por la EI
Es una bata estéril de puños elásticos y cerrada posteriormente, que debe cubrir por completo el uniforme y llegar al menos por debajo de las rodillas. Actualmente se utilizan más las batas desechables e impermeables, puesto que son de un solo uso y se puede evitar la contaminación por cualquier líquido o fluido. La técnica para colocarse la bata es:
Con los brazos elevados, se coge la bata por la parte interna de los hombros, alejándola del cuerpo y dejando que se despliegue. Se introducen los brazos simultáneamente dentro de las mangas de la bata (siempre con la precaución de mantener las manos por encima de los codos) y la EC o la AE ata las cinchas del cuello y la espalda.
Posteriormente, es la EI la que termina de cerrarse la bata mediante una cincha delantera que hace que la parte posterior quede totalmente cerrada. Dentro del campo quirúrgico se consideran estériles las zonas de la bata comprendidas desde la altura de la mesa estéril hasta el cuello; en las mangas, desde 5 cm por encima del codo hasta el puño. La espalda y la sisa se suponen contaminadas.

Colocación de los guantes estériles
Técnica cerrada: es la que debe realizarse tras el lavado quirúrgico y la colocación de la bata estéril.
• Se coge el paquete de guantes, con las manos por dentro de los puños de la bata estéril.
• Se abre el paquete y con la mano izquierda se coloca sobre el puño de la bata derecho (con la palma hacia arriba) y se desliza sobre la bata sacando los dedos de la mano una vez cubierto el puño por el guante.
• Después se repite el proceso para la mano izquierda cogiendo con la mano derecha (ya protegida por el guante) la zona doblada del guante izquierdo (zona que luego queda en contacto con la piel) y repitiendo el proceso anterior (Ver Imagen 18).
• Hay que ajustar correctamente los guantes a los dedos y estirar bien los puños de la bata para evitar arrugas incómodas en las manos-muñecas (Ver Imagen 19).
• Técnica abierta: se utiliza para realizar técnicas invasivas.

Se abren las dos solapas que cierran el paquete de guantes y se crea un minicampo estéril. Con la mano izquierda se coge el puño del guante derecho que viene doblado, de manera que se tocaría la zona del guante que posteriormente queda sobre la piel. Se introduce la mano derecha en el guante, estirando con la izquierda hacia atrás. Con la mano derecha, ya enguantada, se introducen los dedos por debajo del puño revertido del guante izquierdo y se mete la mano izquierda estirando hacia atrás con la derecha el pliegue del guante.
Ahora se estira el puño del guante derecho con la mano izquierda metiendo los dedos por debajo del pliegue para no contaminarse.

Retirada de la bata y los guantes
La bata siempre se retira antes que los guantes. Se retira el nudo de la cinta anterior, la EC o la AE desatan las dos cintas posteriores, se retira la bata de los hombros y se queda esta al revés.
Al estar contaminados, los guantes se retiran con cuidado de que la piel no contacte con el exterior del guante. Con la mano derecha se coge por el exterior del puño el guante izquierdo y se enrolla al revés. El otro guante se retira con la mano ya libre cogiéndolo por el interior para no tocar la parte externa contaminada.

Colocación de los manguitos y los delantales
Los manguitos y los delantales se emplean junto con las batas de textiles siempre que la cirugía se considere contaminada o se puedan prever importantes pérdidas de fluidos; así se reduce al máximo el riesgo de contaminación del equipo quirúrgico estéril. Para la colocación de los primeros, la EI muestra el manguito al cirujano con la parte que queda por encima del codo revertida, cubriéndose las manos para no contaminarse al ponerle el manguito.

Colocación de las batas y los guantes al resto del equipo quirúrgico
La EI presenta la bata al cirujano con las manos protegidas por la zona de los hombros y despliega la bata por la cara externa, de manera que la interna queda en contacto con el pijama quirúrgico del cirujano. Los guantes, al igual que la bata, se desenrollan y la EI presenta al cirujano el guante derecho, protegiéndose sus manos con los bordes del mismo, el cirujano se ayuda tocando el guante por dentro y deslizando su mano por el interior del guante. Para la colocación del guante izquierdo, el cirujano se ayuda tocándolo por la cara externa, ya que tiene enguantada la mano derecha.

Montaje de las mesas quirúrgicas
Las mesas quirúrgicas se deben montar poco antes del inicio de la intervención para reducir al máximo el tiempo de exposición del material con el medio ambiente y la posible contaminación del mismo. Mientras que se coloca el instrumental, la mesa ha de localizarse en una zona alejada del paso de personal que deambula por el quirófano para evitar la contaminación de la misma. Una vez que la EI está vestida estéril, la mesa se cubre con una sábana de tela o una sábana impermeable cogiéndola por los extremos y teniendo la precaución de que no roce en ninguna superficie no estéril, siempre desde el cuerpo de la instrumentista hacia fuera. Hay que tener en cuenta que si se usan equipos textiles, las mesas deben estar adecuadamente cubiertas con paños-sábanas impermeables, además del textil utilizado. Así, la mesa de instrumental quedará completamente aislada de cualquier contaminación por líquidos.

Una vez vestida la mesa quirúrgica, se coloca el instrumental necesario para la intervención. Es muy importante mantener la mesa limpia y ordenada, prestando especial atención a que el instrumental no sobresalga de las mesas quirúrgicas, para mantener así la esterilidad. En caso necesario, pueden montarse mesas auxiliares estériles para la colocación de instrumental o muestras de anatomía

Montaje del instrumental
Para suministrar cualquier elemento estéril se debe asegurar la integridad del envoltorio y comprobar los indicadores del proceso de esterilización. La EI extrae el instrumental del interior del contenedor, comprobando previamente que el testigo ha virado de color (lo que indica una adecuada esterilización). Es necesario tener especial precaución de no tocar los bordes del contenedor que se consideran contaminados.

Para un manejo adecuado del instrumental, la EI tiene que conocer y seguir unas pautas:
• Conocer el nombre y el uso de cada instrumento.
•Saber las señales que realizan los cirujanos con la mano para determinados instrumentales.
• El orden de colocación del instrumental está relacionado con los planos que se abordan en la intervención.
• El tamaño del instrumental está relacionado con la profundidad de los planos que se abordan en la intervención: instrumental corto para los planos superficiales y largo para otros más profundos.
• Colocar el instrumental en la mesa de mayo en número par para facilitar su contaje.
• Vigilar que se cumplan las normas de asepsia y esterilidad durante toda la intervención quirúrgica, en colaboración con la EC.
• Entregar adecuadamente a la EC o a la AE los extremos de los aparatos eléctricos, aspiradores y tecnología específica de la intervención quirúrgica, para proceder a su conexión y su puesta en funcionamiento.
• Entregar adecuadamente el instrumental a los cirujanos (en la posición en la que se vaya a utilizar) con un golpe firme, dejando siempre libre la zona de agarre que tenga la pieza, de tal forma que el cirujano no tenga que apartarse del campo quirúrgico para recibir el instrumental. El instrumental se pasa rodeando la herida quirúrgica para evitar lesionar a otros miembros del equipo.
• Montaje adecuado de objetos punzantes e hilos de sutura:
- Las hojas de bisturí se montan en su correspondiente mango con una pinza resistente tipo Crile, portaagujas o Kocher. Si se usan los dedos, la EI corre el riesgo innecesario de cortarse.
- Las suturas montadas en un portaagujas se entregan sujetando la parte del porta más próxima a la punta y sujetando el cabo con la otra mano para facilitar el trabajo del cirujano y evitar que se contamine el hilo de sutura.
- Las ligaduras, según el tipo de cirugía, pueden presentarse montadas en un Crile o Craford (dependiendo de la profundidad del plano quirúrgico) o sueltas, haciendo un pequeño movimiento hacia arriba para que el cirujano pueda cogerlas con una pinza de disección.

• Es imprescindible observar cada una de las etapas de la intervención y prever con suficiente antelación las necesidades del cirujano para poder anticiparse. u Siempre que sea posible, la EI debe situarse de modo que pueda seguir en todo momento la intervención.
• En ocasiones, se actuará como ayudante del cirujano según los requerimientos de la intervención (cortando suturas, separando, coagulando, etc.).
• Limpiar el instrumental de sangre y otros residuos con una compresa muy bien escurrida en suero fisiológico (para evitar que el instrumental se oxide) y desechar todo aquel que no cumpla las condiciones idóneas de limpieza y esterilidad. La sangre es corrosiva y, si se seca, aumenta la biocarga dentro de la herida quirúrgica.
• Mantener limpia la punta del bisturí eléctrico y el terminal de aspiración.
• Reemplazar las gasas y las compresas sucias por otras limpias.
• Retirar del campo el instrumental que los cirujanos van depositando, volviendo a dejarlo en su sitio para tenerlo correctamente localizado y poder usarlo rápidamente si fuese necesario.
• Retirar tras su uso los objetos cortantes que se depositan en el campo quirúrgico y pueden dañar al paciente.
• Colocar el instrumental contaminado en un extremo de la mesa para evitar que entre en contacto con el instrumental limpio.
• Utilizar paños limpios e instrumental limpio para el cierre de la intervención quirúrgica.
• La EI debe revisar el instrumental comprobando su correcto funcionamiento e integridad después de cada limpieza. Los mangos de las pinzas han de estar alineados y las partes dentadas deben ajustarse perfectamente, las cremalleras tienen que engranarse adecuadamente, los instrumentos cortantes tienen que afilarse periódicamente y los instrumentos maleables deben enderezarse.

La EI realiza un contaje individual de instrumental, compresas, gasas, torundas, lentinas, objetos punzantes y cualquier otro material-instrumental susceptible de quedarse dentro de la zona intervenida, puesto que la EC y la EI, que firman el recuento final, son legalmente responsables.

• Contaje de instrumental:
- la EI se encarga de realizarlo al inicio, al final de la cirugía y antes del cierre de cualquier plano o cavidad en los que puedan quedar depositados determinados instrumentales
- La EC debe informar a la EI de todo aquel instrumental que se ha caído o contaminado a lo largo del proceso quirúrgico; así, la EI tiene que tener controlado el instrumental que tiene en la mesa quirúrgica y el que se está utilizando en el paciente.
- Todo aquel instrumental suelto que sea necesario lo suministra la EC de forma estéril a la EI. Se debe apuntar en una pizarra para realizar posteriormente un recuento correcto.

• Contaje de compresas: como norma general se realiza al iniciar y al finalizar la cirugía (antes del cierre de la piel) y siempre antes de cerrar cualquier capa de tejido ubicada entre dos planos en los que pueda alojarse alguna compresa, antes del cierre de la aponeurosis, la fascia, la pleura, el peritoneo, el esternón, etc.
- Se deben contar en todas aquellas cirugías abdominales, cardiacas, torácicas, etc., en las que el abordaje sea lo suficientemente amplio para pasar desapercibido.
- No se utilizan nunca compresas sin control dentro del campo quirúrgico.
- No se retiran las bolsas de recuento hasta que no ha finalizado por completo la intervención quirúrgica.
- Todas las compresas, gasas, torundas, lentinas, etc., que se utilicen dentro del campo quirúrgico poseen un control radiopaco para poder localizarlas mediante escopia en el caso de que el contaje sea incorrecto.
- Debe apuntarse en la pizarra del quirófano el número que la EI tiene en el campo.

• Contaje de gasas: se utilizan en cirugías en las que el tamaño de las compresas es excesivo para la zona o el plano que se va a intervenir (neurocirugía, otorrino, etc.). El recuento se realiza siguiendo las mismas pautas que las compresas. Es habitual en cirugías en las que se requieren muchas gasas, torundas, etc., que la EC prepare un cubo cubierto por un paño para que la EI deseche todas las gasas o lentinas, lo que permite realizar un contaje y seguimiento más exhaustivo de estos elementos más pequeños.
• Contaje de torundas: la EI es la encargada de darlas montadas al cirujano en el porta torundas y se asegura de que son devueltas. Es recomendable que la EI emplee una bolsa estéril o una cápsula en las que deposite y haga el recuento de todas las torundas utilizadas.
• Contaje de objetos punzantes: debe ser continuo durante el procedimiento, verificando, cada vez que se abra un paquete, el número de objetos punzantes que hay. Estos objetos son depositados en un contenedor que ayude a la EI a asegurar el contenido en la mesa. Cada vez que la EI da al cirujano una sutura con aguja montada en un porta, tiene que confirmar que se le devuelven para posteriormente depositar la sutura en el contenedor para objetos punzantes de la mesa quirúrgica. Aquí lo importante no es contar el número de suturas, sino asegurarse de que la aguja de sutura se devuelve íntegra, teniendo especial cuidado en la recogida de agujas, que debido a su tamaño, corren el riesgo de perderse en el campo quirúrgico (prolene o nailon de 8/0, 9/0, 10/0, etc.).

Todas las compresas, gasas, torundas, lentinas, etc., vienen en paquetes con un número estándar según el hospital o la especialidad quirúrgica.

Siempre que haya un cambio de turno se volverá a hacer un recuento minucioso de las compresas, las gasas, las torundas, las lentinas, las agujas, el instrumental, etc. Si, finalmente, al iniciarse el cierre del tejido subcutáneo, el contaje es correcto, la EC avisará al cirujano del resultado. En algunas ocasiones no se puede cerrar la herida quirúrgica del paciente porque se encuentra muy inestable y se prevé que en un breve espacio de tiempo podría ser intervenido de nuevo. En estos casos se realiza un packing y se deja un número determinado de compresas con control radiológico tapando la herida quirúrgica del paciente. La EI comunicará a la EC el número de compresas que se han dejado dentro del paciente y se anotará en el registro intraoperatorio de enfermería.

Pautas que se han de seguir si el contaje es incorrecto:
• La EI busca en el campo estéril: cápsulas, sábanas, paños, instrumental, equipo textil-desechable montado sobre el paciente, etc.
• La EC busca en el campo no estéril: bolsas de basura y ropa, suelo, etc.
• Los cirujanos revisan el campo quirúrgico.
• Si no aparece el objeto extraviado, la EC avisa al equipo de rayos portátil y se realiza una placa de control radiológico para comprobar que no se encuentra dentro del paciente.
• Si el recuento sigue siendo incorrecto y el cirujano decide cerrar, la EC anota el incidente en el registro de enfermería para que quede reflejado todo lo que se hizo ante posibles problemas legales.

Montaje del campo quirúrgico
Ayudar a delimitar el campo quirúrgico mediante la colocación de paños y sábanas estériles. Para la adecuada colocación del campo quirúrgico se debe manipular lo menos posible, proteger las manos con la sábana-paño doblado por encima del guante y tener cuidado con el roce con cualquier superficie no estéril al desdoblar las sábanas. Así se crea un campo estéril que sirve de barrera. Para que esta barrera sea efectiva debe ser impermeable, resistente a desgarros y punciones, antiestática y porosa para conservar el medio isotérmico; no debe deshilacharse, tiene que ser mate para evitar el resplandor, fácilmente adaptable al paciente, resistente al fuego y, en caso de que este se produzca, capaz de autoextinguirse.

Para el aislamiento quirúrgico al poner el campo estéril puede utilizarse material desechable o material textil. Los materiales desechables son más cómodos y dan mayor seguridad y aislamiento, por lo que cada vez son más utilizados.

Durante toda la intervención, para asegurar una adecuada conciencia quirúrgica, las puertas de los quirófanos tienen que permanecer cerradas y los miembros del equipo no deben hacer movimientos inútiles para no crear corrientes de aire con movimientos de partículas.

• La EI va a colocar los apósitos, conectar los drenajes, los catéteres, las sondas, etc. La EI limpia, seca y pone antiséptico en la herida quirúrgica, después la recubre con compresas y gasas estériles sin control radiopaco antes de retirar todo el campo quirúrgico. Además, la EI debe realizar la limpieza de los restos de jabón antiséptico, sangre y otros fluidos del paciente intervenido.
El objetivo de cubrir las incisiones de la piel con apósitos estériles es proporcionar un desarrollo fisiológico óptimo para la cicatrización de la herida. Por ello se utilizan apósitos suficientemente grandes para cubrir completamente la herida quirúrgica, permeables al gas y al vapor, permitiendo la circulación del aire a la piel.

• La EI proporciona soporte a la EC para ayudar al anestesiólogo en la recuperación del paciente tras el periodo anestésico. Es necesario proporcionar todo lo necesario para una adecuada recuperación de las funciones vitales y, si fuese necesario, la extubación del paciente. En este sentido, son funciones enfermeras:
- Ayudar a mantener la vía aérea permeable.
- Preparar las sondas de aspiración.
- Desinflar el neumo del tubo endotraqueal, la mascarilla laríngea, etc.
- Preparar la oxigenoterapia, si fuese necesario, para el traslado del paciente a la unidad de recuperación posanestésica.

• La EI y la EC junto con el anestesiólogo, la AE y la AOS trasladan al paciente a la cama, bajo la orden del anestesiólogo, una vez que el enfermo esté despierto o en las condiciones óptimas para su traslado a la unidad de recuperación posanestésica o cualquier otra unidad de destino. Esta maniobra ha de ser lenta y suave, teniendo controlados en todo momento los catéteres, las sondas, los drenajes, etc. Se debe tener especial cuidado con el traslado de pacientes inestables hemodinámicamente, en los que se precisará una medicación específica para su traslado, monitorización, una bala de oxígeno, un ambú y todo aquello que el anestesiólogo considere adecuado para la realización de un traslado seguro.

• Preparar el instrumental y el material para su esterilización. La EI realizará la caja de instrumental con la ayuda de la EC y la AE. Además, cerrará y firmará la caja, ya que tanto la EI como la EC son las responsables de la limpieza y la conservación de todo el material quirúrgico. Si fuese necesario, tendrán que reponer el material defectuoso mientras se manda a reparar. Todos los instrumentales y materiales deben someterse a una meticulosa inspección al terminar el proceso de limpieza y desinfección antes de prepararlos para la fase de esterilización, con el fin de verificar su correcta limpieza, funcionamiento, integridad y función para la que están destinados. La EI tiene que manejar cuidadosamente cada instrumento (especialmente el instrumental destinado para microcirugía, ya que se caracteriza por ser fino y delicado), evitando maniobras que lo deterioren, abriendo las articulaciones, no apretando del todo los tornillos y roscas, uniendo las cremalleras en el primer diente y colocando en las cajas el material más pesado en la base y, sobre este, el más delicado.

El objetivo del montaje adecuado de las cajas de instrumental es favorecer la esterilización, mantener adecuadamente el instrumental y agilizar el trabajo de la EI en el momento de su uso. Por ello es conveniente montar en las cajas de instrumental cada grupo correctamente y por separado.

En algunos hospitales, la instrumentadora quirúrgica podrá actuar como primer ayudante trabajando bajo la supervisión directa del cirujano y asistiendo a ciertas tareas, como la hemostasia, las suturas, los vendajes de las heridas, la separación de determinados planos o estructuras, etc. Además, la EI puede efectuar la preparación preoperatoria del campo quirúrgico del paciente siempre que la EC o el tipo de intervención quirúrgica lo requieran.