Normas de seguridad del paciente en quirófano

Normas de seguridad del paciente en quirófano

El listado de comprobación de la seguridad en cirugía (Surgical Safety Checklist) divide la intervención en tres fases, cada una correspondiente a un momento específico del proceso normal. El momento de inducción de la anestesia (Sign In); el momento después de la inducción y antes de la incisión (Time Out), y el momento del cierre de la herida quirúrgica (Sign Out). En cada fase, el coordinador de la lista de comprobación (generalmente una enfermera quirúrgica, aunque puede ser cualquier clínico) debe confirmar que el equipo ha completado sus actividades antes de que el proceso progrese. Cuando los equipos estén familiarizados con el listado de comprobación, pueden integrarlo dentro de sus patrones de trabajo y verbalizar el cumplimiento de cada paso sin la intervención explícita del coordinador de la lista de comprobación. Cada equipo debe tratar de incorporar el uso del listado de comprobación en su trabajo con la máxima eficiencia y la mínima interrupción, completando los pasos de forma efectiva.

Uno de los objetivos del presente documento es resaltar la importancia de realizar el trabajo diario con método, para evitar una forma de trabajo que se convierta en una rutina. El trabajar con procesos definidos y con evaluación continua del cumplimiento de los mismos, es una garantía de seguridad. Este registro continuo, de forma ordenada y secuencial asegura poder disponer de la trazabilidad de los procesos, permite identificar las incidencias y así mismo disponer de una capacidad de mejora continua.

Normas seguridad paciente: Listado de comprobación de la seguridad en cirugía

El listado de comprobación de la seguridad en cirugía (Surgical Safety Checklist).

Normas seguridad paciente: Comunicación eficaz en el quirófano

Una comunicación eficaz en toda la organización es un elemento relevante para garantizar la seguridad en el quirófano. La cultura organizativa debe hacer énfasis en el trabajo en equipo sustituyendo la relación jerárquica por la del liderazgo. Para facilitar el trabajo en equipo, las organizaciones pueden realizar una serie de acciones:
• Utilizar herramientas de comunicación estructuradas. Promover la retroalimentación, mediante recogida de información de múltiples fuentes, incluyendo encuestas a pacientes, familiares y profesionales, grupos focales, observación directa y quejas de pacientes y personal.
• Proveer formación de equipo, resaltando el valor del trabajo en equipo para la asistencia, formando al personal en como trabajar en equipo, así como atendiendo a aspectos como el lenguaje corporal, la resolución de conflictos y cómo comunicar eficazmente y con respeto.
• Confrontar el comportamiento irritante (aquel que altera el funcionamiento tranquilo del equipo en quirófano), promoviendo la resolución de conflictos, e implementando políticas de "tolerancia cero" a este tipo de comportamientos.

Normas seguridad paciente: Prevención de errores en el área quirúrgica

Las posibilidades de cometer errores en la localización del área quirúrgica, en el tipo de procedimiento o en la identificación del paciente, son mayores cuando la comunicación entre los miembros del equipo es inadecuada o ineficiente, cuando el paciente no participa en la señalización del área, y por la falta de procedimientos de verificación del lugar. Algunos factores de riesgo incluyen los siguientes:
• Inadecuada evaluación del paciente.
• Inadecuada revisión de la historia clínica.
• Exclusión de algunos de los miembros del equipo quirúrgico del proceso de verificación.
• Una cultura que no facilite la comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico y favorece la idea de que el facultativo siempre tiene la razón y no es cuestionado.
• Problemas relacionados con escritura ilegible.
• Utilización de abreviaturas relacionadas con el tipo de cirugía, lugar o lateralidad.
• Más de un cirujano involucrado en el caso, tanto porque se practiquen múltiples procedimientos como porque el caso sea transferido a otro cirujano.
• Presión por el tiempo (duración de la sesión; cirugía de emergencia).
• Características no habituales en el paciente, tales como grandes deformidades u obesidad.
• Alteración del orden quirúrgico establecido
• Comienzo del procedimiento anestésico antes de la verificación por parte del cirujano de paciente y cirugía planificada.

Para ayudar a los hospitales a reducir las equivocaciones de paciente, área o procedimientos equivocados, la Joint Commission ha creado un protocolo universal, que está integrado por los siguientes componentes:
• Realizar un proceso de verificación preoperatorio.
• Marcar el área de incisión / intervención para identificarla de forma inequívoca.
• Realizar un proceso de verificación inmediatamente antes de comenzar el procedimiento.

La National Patient Safety Agency (NPSA) y el Royal College of Surgeons of England recomiendan el marcado preoperatorio para indicar claramente el área quirúrgica para procedimientos quirúrgicos programados. En el anexo 4 se recogen las recomendaciones de la NPSA en relación con el marcado del área quirúrgica. Las recomendaciones para prevenir los errores de localización, procedimiento o persona son las siguientes:

1. En los centros sanitarios existirá un sistema fiable, inequívoco, universal y único de identificación de pacientes. El enfermo desde que es ingresado en el hospital debe tener una identificación (pulsera). Es importante que exista un protocolo de trazabilidad del paciente: Recepción <=> Hospitalización ==> Zona prequirúrgica ==> Quirófano ==> Recuperación Postanestésica (URPA) <=> unidad de Cuidados Críticos (UCC) (si procede) ==> Hospitalización ==> Alta.

2. Dicho sistema debe permitir comprobar la identidad de los pacientes antes de cualquier procedimiento diagnóstico y, obviamente, antes de realizar cualquier procedimiento de riesgo o administrar medicamentos y hemoderivados.

3. Los centros en donde se realicen intervenciones quirúrgicas dispondrán de un protocolo para la prevención de errores en la identificación del paciente, del procedimiento y del área de intervención.

Normas seguridad paciente: Seguridad contra incendios

La existencia de incendios en el quirófano, aunque infrecuente, puede tener graves consecuencias para el paciente, el personal asistencial y el equipamiento. Los tres lados del "triángulo de fuego" son una fuente de elemento inflamable, una fuente de oxígeno y una fuente de calor.

Elementos inflamables son:
• Agentes que contienen alcohol.
• Circuitos respiratorios.
• Colchonetas operatorias.
• Cremas.
• Equipamiento y suministros quirúrgicos.
• Gases gastrointestinales o de la vejiga.
• Manguitos de presión sanguínea.
• Vaporizadores de anestesia.
• Soluciones de povidona-yodada.
• Suturas sintéticas.
• Tejido humano.
• Textil.
• Tubos traqueales.
• Vello corporal.

Fuentes de ignición:
• Brocas y Sierras.
• Desfibriladores.
• Fuentes y cables de luz de fibra óptica.
• Láser.
• Luces halógenas.
• Unidades electrobisturís o de cauterización eléctrica.

Muchos procedimientos quirúrgicos se desarrollan en ambientes de "oxígeno enriquecido" (concentración de oxígeno superior al 23,5%). Cuanto mayor es la concentración de oxígeno, mayor es el riesgo de incendio. Se deben minimizar los riesgos asociados con el "triángulo de fuego", preparando adecuadamente al paciente (protegiendo el vello corporal próximo al área quirúrgica mediante gel soluble en agua; para algunas cirugías faciales cubrir los ojos con algodones empapados en cloruro sódico; dejar el área preparada completamente seca, cubriéndola con una compresa no inflamable; etc.); manteniendo adecuadamente el equipamiento; controlando el exceso de oxígeno; e implicando al personal en el proceso de protección del fuego. Aunque el fuego en el quirófano puede producirse en varios lugares, la Joint Commission sugiere las siguientes respuestas al fuego en la herida quirúrgica o en la vía aérea:

Fuego en la herida quirúrgica
• Cerrar los gases medicinales.
• Verter suero fisiológico en el área quirúrgica.
• Arrojar las compresas quirúrgicas al suelo, junto con cualquier otro material que pueda haber estado quemándose.
• Buscar y extinguir llamas adicionales. Si hay humo en el quirófano, determinar cuando es necesario evacuar.
• Guardar todos los materiales para investigación ulterior. Fuego en la vía aérea
• Desconectar el circuito de ventilación del tubo traqueal Retirar el tubo traqueal y dedicar un miembro del equipo quirúrgico a apagarlo.
• Retirar cualquier otro segmento del tubo quemado, como cualquier dispositivo protector de manguito que pueda permanecer en el área.
• Reestablecer la vía aérea y reasumir la ventilación con aire hasta estar seguros de que nada sigue quemándose en la vía aérea.
• Examinar la vía aérea para evaluar el daño.
• Guardar todos los materiales para investigación ulterior.

Se debe elaborar un plan de incendios específico para el quirófano (especialmente quirófano), detallando las responsabilidades de los distintos miembros del equipo quirúrgico.

Normas seguridad paciente: Prevención de la infección nosocomial

Las recomendaciones en relación con este aspecto de seguridad del paciente son las siguientes:

1. Los centros sanitarios donde exista quirófano dispondrán de un programa de vigilancia y prevención de la infección nosocomial, adaptado a sus características y actividad, que garantice la identificación de pacientes en riesgo y procedimientos de riesgo, así como la información a las autoridades competentes, de conformidad con las disposiciones vigentes.

2. A tales efectos, se elaborará un protocolo que incluya los aspectos relativos a la higiene de manos, uso de soluciones hidroalcohólicas, utilización de antisépticos, profilaxis antibiótica, prevención y gestión de accidentes ligados a la exposición de sangre, situaciones y tipos de precauciones en enfermos, y riesgos de infecciones en procedimientos invasivos.

3. Los centros sanitarios deberán acreditar la disponibilidad de medios suficientes para el cumplimiento efectivo de esta obligación.

La infección de localización quirúrgica representa el 14% de las infecciones nosocomiales. Recientemente NICE ha publicado una Guía para la prevención de la infección de localización quirúrgica. A continuación se exponen algunos elementos relacionados con este aspecto de la seguridad del paciente, relativos a higiene del equipo quirúrgico -con especial énfasis en el lavado de manos-, aspectos medioambientales -con una referencia a la climatización-, eliminación del vello en el área quirúrgica, y profilaxis antibiótica.

Higiene del equipo quirúrgico
Las normas básicas para mantener la asepsia quirúrgica, recomendadas por la Association of periOperative Registered Nurses (AORN) son un conjunto de medidas que hay que aplicar en el quirófano. Constituye la primera estrategia para un control satisfactorio de las infecciones, al implantar unos principios higiénicos básicos para evitar la transmisión de microorganismos.
• Vestir correctamente bata, gorro, mascarilla y calzas. Es aconsejable que los pijamas de quirófano sean de distinto color que los del resto del hospital. La misma praxis se debería seguir con el calzado de quirófano (zuecos); se aconseja que la limpieza de estos últimos sea responsabilidad del hospital. El equipo quirúrgico no debe utilizar calzas para proteger el calzado de calle.
• Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con el paciente o su entorno.
• Lavado de manos quirúrgico del equipo, cirujanos y enfermera quirúrgica. No deben utilizarse uñas ni pintadas ni postizas.
• Todos los materiales que se utilicen en el campo quirúrgico tienen que ser estériles, el contacto con objetos no esterilizados en cualquier momento lo contamina.
• Las batas del equipo quirúrgico, las sábanas y la cobertura de las mesas quirúrgicas tienen que ser estériles.
• Los elementos utilizados en un campo estéril deben manipularse mediante métodos que conserven su esterilidad y la integridad del campo estéril. Este tiene que preservarse del contacto con objetos no esterilizados, el empaquetado y las cajas de material estéril hacen posible la circulación de un campo a otro sin romper este principio.
• El movimiento alrededor del campo estéril no debe contaminarlo.
• Durante la intervención no deben producirse cambios de mobiliario o de equipamiento hasta la colocación del apósito sobre la herida. No hay que retirar las partículas alojadas en las superficies ya que pueden caer en el campo estéril.
• Todo campo estéril debe vigilarse y preservarse constantemente, los elementos de esterilidad dudosa deben considerarse no estériles.

Las políticas para este ámbito contemplan desde elementos como la salud del personal quirófano, ya que las lesiones o enfermedades que sufren los miembros del equipo ponen a los pacientes en peligro, y la gestión de residuos, pasando por la limpieza-desinfección del espacio y de las superficies, métodos de esterilización, conservación y almacenaje, sin olvidar el tipo de ropa a utilizar textil o desechable. Todo el personal del quirófano tiene la responsabilidad de recurrir a principios asépticos estrictos para minimizar el riesgo y cumplir los protocolos establecidos. Pero es competencia de la enfermería quirúrgica el control, la evaluación y el registro del material estéril, así como de la limpieza y desinfección del quirófano. Nunca debe esterilizarse ni y/o re-esterilizarse material de un solo uso.

Lavado de manos quirúrgico
Evidencia reciente demuestra que el lavado sin cepillado puede ser tan o más eficaz que el lavado con cepillado tradicional. Esto es importante, pues la falta de integridad de la piel puede incrementar las posibilidades de colonización bacteriana que pueda conducir a una infección. Los siguientes pasos delinean el proceso de lavado sin cepillado:
1. Utilizar un palillo de uñas para limpiar la uñas. Después de desechar el palillo lavarse las manos y brazos con agua.
2. Dispensar el producto antiséptico que no precisa cepillado en ambas manos, utilizando una bomba de pie o con el codo.
3. Frotar ambas manos juntas, después hacia los brazos, más arriba de los codos. Frotar manos y brazos durante 90 segundos.
4. Aclarar manos y brazos completamente.
5. Repetir los pasos 2 a 4 una segunda vez.
6. Secar las manos utilizando una técnica aséptica.

El Ministerio de Sanidad y Política Social ha elaborado una publicación en la que se resumen las directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atención sanitaria.

Factores ambientales
En relación con los factores ambientales, los elementos más relevantes son:
• Calidad del aire y ventilación.
• Limpieza del quirófano.
• Limpieza del equipamiento.
• Limpieza de la ropa.

Tres aspectos del sistema de aire están estrechamente relacionados con el control de la infección:
• Relaciones de presión.La presurización del área de quirófano debe garantizar que el movimiento del aire se dirige desde los espacios más limpios a los menos limpios. Por ejemplo, la presión positiva en el quirófano puede asegurar aire limpio en todo momento.
• Tasas de recambio. El recuento de bacterias es directamente proporcional al volumen de aire suministrado.
• Eficiencia de filtración.

Se debe evitar la hipotermia de los pacientes durante la cirugía. Se ha demostrado que la hipotermia incrementa el riesgo de infecciones, el riesgo de eventos de isquemia miocárdica62 y las pérdidas sanguíneas y necesidades transfusionales. Un criterio control de calidad de la anestesia/cirugía frecuentemente utilizado es el mantenimiento de la normotermia.

Eliminación de vello
Varios estudios han demostrado que la tasa de infección es inferior en pacientes que no han sido rasurados. Cuando una organización elabora una política sobre la eliminación del vello, debe considerar este procedimiento sólo cuando es necesario. No deben utilizarse cuchillas de afeitar, que deberían eliminarse en todo centro sanitario. Las organizaciones deben educar a su personal sobre la importancia de cortar el vello en lugar de rasurar y dar entrenamiento para utilizar adecuadamente las maquinillas eléctricas.

Profilaxis antibiótica y de la endocarditis bacteriana
Los CDC han publicado unas directrices para prevenir la infección nosocomial. La eficacia del uso de antibióticos recae en tres factores críticos:
1. La adecuada selección del antibiótico. Los protocolos quirúrgicos deben contemplar, en colaboración con asesoramiento de microbiología y, en su caso, el servicio o unidad de Medicina Preventiva este aspecto, así como el antibiótico de elección y el tratamiento alternativo adecuado para cada procedimiento quirúrgico en caso de alergia.
2. El momento adecuado para la primera dosis. Idealmente la primera dosis debe suministrarse antes de la incisión quirúrgica, pero no más de 30-60 minutos antes.
3. El momento adecuado para suspender la profilaxis, que deberá estar también contemplado en el protocolo.

Se ha publicado la eficacia de la dosis única (monodosis) de antibiótico para la profilaxis quirúrgica de la infección de la herida quirúrgica (generalmente cefalosporinas) para cirugías biliares, gástricas y transuretrales, cesáreas e histerectomías. La Guía SIGN, publicada recientemente, recomienda asimismo una dosis única.
En relación con la profilaxis de la endocarditis bacteriana, NICE ha publicado una guía que recomienda llevarla a cabo en pacientes con valvulopatías o prótesis valvular, con cardiopatía estructural congénita (excluyendo la comunicación ínter auricular; la comunicación interventricular quirúrgicamente reparada; y el ductus arterioso corregido), con antecedentes de endocarditis infecciosa, o con cardiomiopatía hipertrófica.

Alertas epidemiológicas
En los centros sanitarios en donde existan quirófano habrá un dispositivo de alerta epidemiológica conectado con las autoridades sanitarias competentes, de acuerdo con la normativa vigente. Se considera "alerta epidemiológica" aquellos fenómenos de potencial riesgo para la salud de la población y/o de trascendencia social frente a las que es necesario el desarrollo de actuaciones de salud pública urgentes y eficaces. Entre las alertas se encuentran:
• La aparición súbita de riesgos que requieran intervención inmediata desde la perspectiva de la salud pública.
• La aparición de brotes epidémicos, con independencia de su naturaleza y causa, como -por ejemplo- brotes de legionella o brotes de infección nosocomial en unidades de cuidados críticos.
• La detección de un caso de enfermedad de declaración obligatoria urgente.

Normas seguridad paciente: Prevención del trombosis venosa profunda y gestión de la anticoagulación / antiagregación

NICE ha publicado recientemente una guía que recomienda, para aquellos pacientes con factores de riesgo, medidas de prevención mecánica combinada con heparina de bajo peso molecular. Se debe disponer de un protocolo de manejo perioperatorio de los fármacos antiagregantes y anticoagulantes, siendo uno de los problemas que más incidentes causa y que es causa frecuente de cancelaciones de la cirugía.

Normas seguridad paciente: Gestión de fármacos y fluidos. Prevención de errores de medicación

La Joint Commission ha elaborado los siguientes estándares para prevenir errores de medicación:
• Etiquetar todos los medicamentos, contenedores de medicamentos y otras soluciones, dentro y fuera del campo estéril.
• Utilizar al menos dos métodos de identificación del paciente (ninguno de ellos el número de habitación) cuando se administran medicamentos o hemoderivados, se toman muestras para pruebas de laboratorio, o se provee cualquier otro tratamiento o procedimiento.
• Estandarizar para todo el centro los conjuntos mínimos de datos, terminología, definiciones, clasificaciones, vocabulario y nomenclatura, incluyendo abreviaturas, acrónimos y símbolos.
• Asegurar que los medicamentos son almacenados de forma adecuada y segura.
• Identificar y, anualmente como mínimo, revisar la lista de medicamentos cuyo nombre o apariencia pueden confundirse y desarrollar acciones para prevenir la confusión en el uso de los mismos (es aconsejable para estos casos utilizar formas distintas en el envasado; si esto no es posible, separarlos significativamente en la ubicación).
• Limitar las órdenes verbales o telefónicas, pero si no es posible se debe verificar la orden completa o el resultado de la prueba haciendo que la persona que recibe la orden o el resultado lo lea de forma completa.
• El centro debe tener una política activa frente a los efectos adversos, constatados o potenciales, de medicamentos, participando en los programas de farmacovigilancia de las distintas Comunidades Autónomas (programa de tarjeta amarilla y otros).
• Comunicar la lista completa de la medicación que recibe el paciente al siguiente proveedor del servicio cuando el paciente es referido o transferido a otro centro, servicio, médico o nivel de asistencia, dentro o fuera de la organización.

Casi todas las recomendaciones para la gestión de fármacos son aplicables a la gestión de fluidos. Se debe evitar el almacenamiento de soluciones de potasio y de soluciones hiper o hipotónicas en el quirófano. Estas soluciones deben estar centralizadas en el Servicio o unidad de Farmacia y solicitarse únicamente para su utilización individual.

Las recomendaciones en relación con este aspecto de seguridad del paciente son las siguientes:
1. En los centros existirá un procedimiento sobre el almacenamiento, empaquetado, identificación, manipulación y prescripción de los medicamentos, con atención específica a los de alto riesgo en su manipulación y administración, y al control de su caducidad.
2. Los centros sanitarios en donde existan quirófano deberán atenerse a las obligaciones específicas impuestas por la legislación del medicamento.
3. Existirán normas para la custodia de los tóxicos en el quirófano.

Normas seguridad paciente: Gestión de hemoderivados

Las recomendaciones en relación con este aspecto de seguridad del paciente son las siguientes:
1. La gestión y seguridad de los hemoderivados es competencia del servicio de transfusión del centro, que debe estar acreditado para ello.
2. Asegurar la identificación inequívoca del paciente receptor previamente a la toma de muestras y a la transfusión de sangre y hemoderivados.
3. Asegurar la trazabilidad del proceso de transfusión y delimitar las responsabilidades en la perfusión de los hemoderivados entre el banco de sangre y las distintas unidades asistenciales.

Normas seguridad paciente: Prevención del riesgo anestésico e intraoperatorio

Anestesia en edades extremas
Debe estar protocolizada la atención a los pacientes en las edades extremas, ya que las características especiales de los niños y los ancianos hacen que la atención a esta población deba guiarse por criterios específicos para evitar complicaciones a las que son especialmente sensibles.

Prevención del despertar intraoperatorio
Se estima que entre un 0,1% y un 0,2% de los pacientes que son anestesiados mediante anestesia general tienen alguna forma de despertar intraoperatorio (mantener cierto estado de alerta; oír, sentir dolor, etc.). En cirugía cardiaca, cirugía obstétrica y cirugía de traumatismos severos es más frecuente porque el nivel de hipnosis que se alcanza es con frecuencia menor y puede no ser suficiente para prevenir el recuerdo. Asimismo en cirugías en las que se utilizan relajantes musculares, estos pueden enmascarar una insuficiente profundidad anestésica. También puede suceder durante algunos tramos de la cirugía, en momentos de gran estimulación del paciente, como la intubación o incisión, o durante fases de interrupción del suministro de anestésicos. Parecen existir, por otra parte, pacientes más predispuestos que otros, como pacientes jóvenes, mujeres y posiblemente aquellos con uso crónico de alcohol y drogas. Otras causas incluyen el mal uso de los equipos anestésicos, el excesivo uso de bloqueadores neuromusculares, una falta de vigilancia por parte del anestesiólogo, y el uso intencionado de dosis menores de fármacos anestésicos para facilitar una más rápida recuperación.
Los síntomas típicos de despertar intraoperatorio incluyen hipertensión arterial, taquicardia, cambios hemodinámicos o movimientos; aunque son signos de alerta o sospecha no necesariamente implican despertar o consciencia. Los bloqueadores neuromusculares, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio pueden enmascarar estos síntomas.

La ASA y la American Association of Nurse Anesthetists han elaborado algunas directrices para reducir la frecuencia del despertar intraoperatorio:
• Considerar premedicación con fármacos amnésicos, tales como benzodiazepinas o escopolamina, particularmente cuando se prevé una anestesia ligera.
• Administrar más que una dosis de sueño de agentes de inducción cuando es seguida de forma inmediata de intubación intratraqueal.
• Evitar la parálisis muscular salvo que sea absolutamente necesario, y aún entonces evitar la parálisis total.

Para reducir este problema, los centros sanitarios deberán desarrollar una política basada en:
• Identificar a los pacientes en riesgo.
• Utilizar monitorización de relajación muscular.
• Utilizar monitor de hipnosis (de "profundidad anestésica").
• Realizar entrevista postoperatoria estructurada en los casos de sospecha.
• Anotar en la historia clínica lo relativo a este suceso.
• Mantener adecuadamente el equipamiento.
• Reaccionar adecuadamente a estos incidentes.
• Educar al personal sobre este problema.

Hipertermia maligna
En todos los centros donde se practique anestesia general debe existir un depósito de hidantoína liposoluble para el tratamiento de la hipertermia maligna. Así mismo, en todo bloque quirúrgico debería existir un protocolo de tratamiento de esta patología.

Prevención de hipotermia
La hipotermia es una complicación frecuente y relevante, sobre todo tras cirugías de más de 90 minutos, por lo que los centros deben poseer material para evitar esta contingencia (mantas de aire, calentadores de fluidos, calentadores de gases inspirados, etc.) y evitar que la temperatura ambiente sea menor de la estrictamente necesaria.

Manejo de la vía aérea difícil
Deben elaborarse protocolos y sistemas de formación específicos para esta contingencia, y disponer el material necesario con almacenamiento específico: "Carro de intubación difícil".

Comprobación preanestésica del material de anestesia
Es obligatorio efectuar un chequeo previo estructurado del material de anestesia antes de cada procedimiento, incluido el respirador. Dicha comprobación ha demostrado su utilidad para evitar incidentes anestésicos68. En algunos hospitales el servicio de electromedicina efectúa un chequeo rutinario a primera hora de la mañana, antes del comienzo de la actividad clínica del material. Dicho chequeo es aconsejable tanto por seguridad como por gestión para evitar problemas al comienzo de la jornada, siendo -por tanto- recomendable.Asimismo, el material de anestesia debe haber pasado las revisiones preceptivas tal como indiquen los manuales de uso de cada aparato en cuestión.

Tratamiento de la parada cardiorrespiratoria
Se deben elaborar protocolos y desarrollar formación específica para atender esta contingencia, así como disponer del material necesario con almacenamiento específico del carro de parada cardiaca, que:
• Ha de ser idéntico en contenido y distribución al resto de carros de parada cardiorrespiratoria del centro.
• Ha de disponer de ubicación fija en el quirófano.
• Debe estar precintado y disponer de un protocolo de registro de su apertura y cierre.
• Ha de disponer de un listado detallado de material y medicación para su revisión periódica.
• Ha de ser revisado semanalmente (esto es así en unidades como el quirófano en las que es inhabitual su uso). La revisión incluirá la comprobación del desfibrilador.

Prevención del daño postural
Los quirófano deben disponer del material protector específico necesario y formar al personal en este aspecto: enfermeras, auxiliares y celadores.

Normas seguridad paciente: Prevención de la retención de cuerpos extraños

Las prácticas recomendadas de AORN para el recuento de gasas, agujas e instrumentos, y la declaración sobre prevención de retención de cuerpos extraños en las heridas quirúrgicas del American College of Surgeons (ACS) son instrumentos a tener en cuenta para disminuir los errores:
• Qué artículos deben ser contados.
• Cuándo contar.
• Cómo efectuar el recuento.
• Qué información tiene que ser documentada. Las gasas se deben contar en todos los procedimientos en los cuales exista la posibilidad de que una de ellas pueda ser olvidada.
• Deben contarse entre dos enfermeras. Las agujas, torundas y otros objetos deben contarse en todos los procedimientos.
• Los instrumentos deben contarse en todos los procedimientos en
• los cuales exista la posibilidad de que un instrumento pueda olvidarse. Los recuentos deben establecerse antes de iniciar el procedimiento para establecer una línea de partida y antes de cerrar una cavidad y al final del procedimiento. Así como cuando haya un relevo de enfermera o del personal de limpieza.
• Todos los recuentos se deben registrar en el expediente intraoperatorio del paciente.

En este sentido, en el año 2003, The New England Journal of Medicine publicó un estudio que indica que los pacientes con mayor riesgo son:
• Quienes experimentan cirugía de urgencia.
• Quienes sufren una alteración no planificada en el procedimiento
• quirúrgico.
• Quienes tienen un elevado índice de masa corporal (IMC) (un 10% por cada unidad de incremento del IMC).

Las enfermeras quirúrgicas citan asimismo como factores de riesgo las distracciones:
• Las frecuentes llamadas de teléfono. Los intercambios en las pausas de desayunos o cambios de turno.
• El cansancio.
• Tareas que se intercalan en el proceso de recuento.
• Las políticas de personal rígidas y la dotación no adecuada para los procedimientos realizados (se estandarizan los quirófanos y no los procedimientos).
• Extremada jerarquización de las relaciones profesionales del quirófano en detrimento de trabajo en equipo.
• Políticas de formación mejorables sobre la importancia de conocimiento específico, la información y de experiencia en ámbitos como el quirófano.

Normas seguridad paciente: Utilización de teléfonos móviles en el quirófano

Debe existir un control de la utilización de teléfonos móviles en el bloque quirúrgico, para evitar distracciones y sensación de falta de interés al paciente, así como las posibles interferencias que puedan producir en los aparatos de electromedicina. Se recomienda mantener los teléfonos móviles a más de un metro de distancia de los equipos y sistemas electromédicos, debiendo existir un espacio dentro del quirófano de uso no restringido de los teléfonos móviles.

Seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios

Los efectos adversos relacionados con el proceso quirúrgico representan el 40% de todos los efectos adversos informados en los hospitales. Entre las medidas relacionadas para reducir la incidencia de efectos adversos se señalan: concentrar determinadas cirugías complejas en hospitales con alto volumen de actividad, disponer de equipos quirúrgicos de urgencia o prevenir la infección quirúrgica. Algunas de estas medidas y otras están contempladas en este documento de estándares y recomendaciones.

Las buenas prácticas en términos de seguridad del paciente requieren una organización para la gestión de la seguridad. Los centros sanitarios deben desarrollar sistemas eficaces para asegurar, a través de la dirección clínica, una asistencia segura y aprender lecciones de su propia práctica y de la de otros. Central a esta política son los procesos de gestión del riesgo, incluyendo la revisión de la cultura organizativa, evaluación del riesgo, entrenamiento, protocolos, comunicación, auditoría y aprendizaje de los efectos adversos, reclamaciones y quejas.

En los quirófano, la gestión del riesgo debe ser supervisada y coordinada por un grupo de gestión del propio quirófano, presidido por un facultativo "senior" y con una representación multidisciplinar, que debe reunirse periódicamente (al menos cada seis meses). Este grupo debe tener la formación suficiente para aplicar las diferentes herramientas necesarias en la gestión de la seguridad y transmitir a su vez esta necesidad a todo el personal del quirófano. El proceso de gestión del riesgo debe estar por escrito, incluyendo los eventos centinela de obligado conocimiento y revisión, y fomentarse el entrenamiento multidisciplinar en gestión del riesgo. Debe haber una evaluación proactiva y continua de los riesgos dentro del quirófano, junto con una evaluación formal de riesgos con una periodicidad mínima de dos años. Del proceso de evaluación se debe derivar un registro de incidentes donde figurarán los sucesos conocidos y analizados, los trabajos realizados y las medidas adoptadas en cada caso con evaluaciones posteriores de su utilidad, garantizándose la total confidencialidad de los datos. Cuando se producen eventos adversos, los centros sanitarios deben considerar las causas y consecuencias de los problemas identificados. El oportuno análisis de los problemas subyacentes con un plan de acción apropiado debe ser parte del proceso de aprendizaje e implantación de cambio. Se deben realizar auditorías regulares de los efectos adversos quirúrgicos.

Las reuniones para revisar los efectos adversos forman parte del sistema de gestión del riesgo, así como del proceso de aprendizaje en el quirófano. La buena comunicación con todos los profesionales implicados en cualquier incidente es un mecanismo importante para reducir la posibilidad de que ese efecto adverso vuelva a ocurrir. Debe mantenerse total transparencia en relación con los resultados del aprendizaje, mediante reuniones multidisciplinarias y retroalimentación mediante comunicación electrónica o en papel. Mientras que muchas revisiones de incidentes identificarán cambios en prácticas y sistemas que probablemente mejoren los resultados sin incremento de costes, algunas pueden requerir cambios que precisen mayores recursos. Los responsables de la administración y gestión de los centros deben ser informados de estas necesidades. Es fundamental el apoyo de las direcciones del centro así como de los líderes del quirófano para que la estrategia de gestión de la seguridad sea efectiva. Las medidas de resultado y estándares deben ser adoptadas, auditadas y publicadas como un informe anual en línea con la mejor práctica.

Es importante que los facultativos documenten adecuadamente los incidentes: fecha y lugar. Es crucial, para mejorar la práctica clínica, disponer de sistemas para documentar y registrar las decisiones clínicas e incidentes. El archivo de todos los datos es vital. Una persona dentro del quirófano, preferiblemente el gestor de riesgos, debe ser responsable de asegurar que se adoptan métodos adecuados.

Normas seguridad paciente: Implicación del paciente en su seguridad

Los pacientes deben tener un papel activo en la mejora de su seguridad, informándose e implicándose en sus cuidados, y tomando parte activa en las decisiones sobre su tratamiento.

Existen iniciativas específicas en forma de folletos que fomentan que los pacientes se impliquen en su seguridad ante un procedimiento quirúrgico, cuyas principales líneas de acción son:
• Recomendar a los pacientes que sean activos, que hagan preguntas a sus médicos y enfermeras y que se aseguren de no tener dudas ni antes ni después de ser sometidos a una cirugía acerca de: El procedimiento quirúrgico: sus riesgos, beneficios y alternativas. La técnica anestésica que está previsto utilizar y las alternativas. La preparación para la cirugía (por ejemplo, qué medicamentos debe tomar o aquellos que debe evitar, si puede comer o beber antes de ingresar, etc.). Los procedimientos que se llevarán a cabo durante su ingreso para favorecer su seguridad (por ejemplo, ponerle una pulsera, confirmar varias veces sus datos o marcar la parte del cuerpo que le van a operar). Los cuidados tras la cirugía (por ejemplo, qué medicamentos se le administran y si tienen efectos secundarios).
• Promover que el paciente involucre a un miembro de su familia o amigo, que conozca su problema de salud, para que le acompañe y le ayude a hacer preguntas, a entender instrucciones y a hacer que sus preferencias sean escuchadas.
• Recomendar a los pacientes que pidan una segunda opinión si lo consideran necesario. Recomendar a los pacientes fumadores que cesen el tabaquismo un mes antes de la intervención.

Normas seguridad paciente: Plan de autoprotección

Existen riesgos específicos para el personal asociados al quirófano, entre ellos los de incendio, radiación ionizante, infección y heridas punzantes, que pueden ser un vehículo de contaminación infecciosa. El ACS estima que en un 1% a 15% de las intervenciones quirúrgicas se producen heridas con objetos punzantes. Existen algunas medidas que pueden ayudar a prevenir este accidente:
• Utilizar dispositivos de seguridad, como los bisturís protegidos o las agujas de sutura romas.
• Desarrollar prácticas seguras para reducir el riesgo: Utilizar una "zona neutral"(recomendada por el ACS y la AORN). Utilizar el "doble guante". Cambio regular de guantes. No interferir en el campo de incisión y sutura.

Existen asimismo otros riesgos laborales del personal que trabaja en quirófano que son importantes: exposición a radiación ionizante, exposición a agentes anestésicos inhalatorios, exposición a agentes quimioterápicos, debiéndose aplicar las normas de protección y seguridad contempladas en la legislación aplicable.

1. Los centros sanitarios en donde existan quirófano tendrán implantado un plan de autoprotección, que establecerá la organización de los medios humanos y materiales disponibles para la prevención del riesgo de incendio o de cualquier otro equivalente, así como para garantizar la evacuación y la intervención inmediata, ante eventuales catástrofes, ya sean internas o externas. Deberá existir un protocolo de actuación ante accidente con riesgo biológico en el quirófano.
2. El plan de autoprotección comprenderá la evaluación de los riesgos específicos del quirófano, las medidas de protección, el plan de emergencias y las medidas de implantación y actualización. Las recomendaciones en relación con este aspecto de seguridad son las siguientes: