Normas del quirófano y legislación quirúrgica

Normas del quirófano y legislación quirúrgica

El bienestar, la salud y la seguridad del paciente constituyen el objetivo fundamental del equipo quirúrgico. Una actuación inadecuada o incorrecta puede causar daño en el paciente produciendo lesiones de diferente gravedad. Por ello, los profesionales de enfermería, como miembros del equipo quirúrgico, tienen una responsabilidad legal por sus actuaciones sobre el paciente. Cada miembro es responsable de los daños que cometa.

Cada vez son más frecuentes las reclamaciones judiciales, por tanto, es importante prevenir aquellos incidentes que pongan en peligro la salud o integridad física del paciente. Todo ello se puede prevenir si existe una buena calidad asistencial, un conocimiento de las normas, leyes y procedimientos, así como si hay conciencia quirúrgica y ética profesional.

Normas quirófano: Obligaciones legales

Ser legalmente responsable es tener un compromiso legal, adquirido por la profesión que cada miembro del equipo ejerce. Este compromiso puede ser reparar un daño que se produzca por una actuación sobre el paciente y responder por ello.

En la terminología jurídica, un daño es un perjuicio legal cometido por una persona que produce lesión en otro individuo. En el mundo hospitalario, cuando se comete un daño, el paciente o un miembro de la familia, pueden promover un juicio civil.

La causa principal de demandas por negligencia profesional, es la lesión médica yatrogénica o lesión sufrida por el paciente en el transcurso de su tratamiento médico. Muchos de los incidentes graves ocurren en el quirófano. Una regla legal general es que cada persona es responsable de los daños que cometa. Los actos de omisión o comisión pueden originar una demanda o un juicio civil, como consecuencia de la lesión del paciente que puede atribuirse directamente al incumplimiento del deber. Estas demandas pueden solucionarse en un juicio civil, pero dependiendo de la gravedad de la lesión y el grado de la falta, pueden pasar a un juicio penal.

En décadas pasadas, el cirujano era el que tenía el control de la supervisión y el derecho de ordenar durante la operación quirúrgica. Era el responsable legal de los actos de negligencia del resto del equipo. Actualmente, los tribunales reconocen que el cirujano no tiene el control sobre los actos de enfermeras y técnicos. El cirujano sólo es responsable de aquellas actuaciones de los miembros del equipo cuando tiene la obligación de controlar la forma en que esos miembros realizan una función determinada. Todo profesional de enfermería debe cumplir con las normas y prácticas establecidas por los decretos sobre las profesiones sanitarias, organizaciones profesionales e instituciones reguladoras.

Según la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias corresponde a los Diplomados Universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de cuidados al paciente, orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de las enfermedades. Si una actuación sanitaria se realiza por un equipo de profesionales (como ocurre en el quirófano), se organizará de forma jerarquizada según los conocimientos, competencia y titulación de los profesionales que integran el equipo, en función de la actividad concreta, confianza y conocimiento de las aptitudes de sus miembros.

Dentro del equipo es posible la delegación del trabajo siempre que la persona que recibe la delegación tenga la capacidad de realizarlo y cuando estén establecidas las condiciones en las que dicha distribución de actuaciones pueda producirse.

Normas quirófano: Responsabilidad profesional

La responsabilidad es la obligación que la persona tiene de responder por las actividades que realiza en función de su actividad profesional y su experiencia. Los enfermeros deben responder a los pacientes, al hospital, a la profesión y a sí mismos y a otros miembros del equipo.

La responsabilidad está relacionada con la eficacia y la eficiencia. Los pacientes exigen una atención de calidad. El registro de los cuidados que se proporciona puede reflejar la eficacia o proteger la responsabilidad legal, cuando ocurra un incidente fuera de lo normal.

La enfermería de quirófano tiene que contemplar las actividades sistemáticas que van dirigidas al plan de cuidados individualizado del paciente. Es una práctica fundamental registrar los cuidados del paciente.

Registro en la historia del paciente
La comunicación verbal entre los profesionales de enfermería no es una prueba legal. Las deficiencias en el registro pueden destruir su credibilidad y la del personal. Los registros pueden variar de unos hospitales a otros, pero se pueden extraer unas características comunes:

• Ser legibles y sin tachaduras.
• Las abreviaturas sólo pueden utilizarse en aquellos términos aceptados en forma habitual.
• Ser objetivos.
• Fecha y hora de hechos significativos.
• Firma completa y categoría del profesional que completa el registro.
• Las correcciones están permitidas, si se anota junto a la corrección la fecha y hora en que se produce, así como la firma del que hace la corrección.

Los cuidados intraoperatorios deben registrarse en la historia del paciente no sólo por motivos legales, sino para información de los enfermeros de la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA), así como de las unidades de hospitalización. Se suele utilizar una hoja de registro estandarizada. Estas hojas de registro deben contener la siguiente información:

• Identificación del paciente, consentimiento informado y alergias.
• Hora de entrada y salida del paciente en el quirófano.
• Posición del paciente, así como soportes, sujeciones y almohadillado específico.
• Estado de la piel y antisépticos utilizados en su preparación.
• Situación de las pertenencias personales, si el paciente llegara con ellas al quirófano: audífono, gafas, prótesis dentales, etc.
• Localización de la placa de bisturí eléctrico, en los casos en que se utilice.
• Recuento de torundas, gasas, compresas, agujas e intrumental utilizado.
• Diagnóstico preoperatorio.
• Procedimiento quirúrgico que se ha desarrollado, localización de la incisión, equipo especial utilizado, si ha estado expuesto a radiaciones ionizantes, si le han implantado alguna prótesis indicar el tipo y número de lote correspondiente.
• Cualquier acontecimiento inesperado o complicación surgida durante el proceso quirúrgico.
• Registro de todo el personal de quirófano implicado en cada intervención: cirujanos, ayudantes, anestesistas, perfusionista, enfermero circulante e instrumentista.
• Muestras, piezas y cultivos que se envían a diferentes laboratorios para analizar.
• Localización de los manguitos de isquemia, así como tiempo y presión de isquemia.
• Registro de implantes que se realicen durante la cirugía: prótesis, mallas, clavos, tornillos, etc.
• Localización y tipo de drenajes.
• Medicación administrada y unidades de sangre, plasma o plaquetas.

Es indispensable completar la hoja de registro de enfermería estandarizada en cada hospital; el paciente debe salir del quirófano con dicha hoja debidamente cumplimentada y firmada por la enfermera/ o circulante.

Normas y procedimientos de enfermería
Para facilitar la práctica y conocimiento de nuestras actuaciones en el entorno quirúrgico se establecen normas y procedimientos dentro de cada hospital. Las normas consisten en los estándares de cuidado de los pacientes y a su vez, protegen a los profesionales de la salud. Los procedimientos definen la finalidad y las actuaciones que se deben realizar, así como quién debe realizarlas. Han de redactarse de forma clara y actualizarse de forma periódica. Existen normas y procedimientos de carácter general, pero también se pueden encontrar otras específicas de un determinado servicio, como ocurre en el quirófano. Es necesario que todo el personal cumpla estas indicaciones.

Entre las actuaciones de enfermería en un quirófano podemos destacar las siguientes indicaciones relativas a procedimientos:

• La identificación del paciente. Comienza en las unidades de hospitalización donde se le coloca una pulsera identificativa, que se debe comprobar a su llegada al quirófano y si es posible pedirle a paciente que pronuncie su nombre. Hay que verificar su tarjeta identificativa, contrastarla con el parte quirúrgico y con su historia clínica.
• Las pertenencias personales. Pueden acompañar al paciente cuando llega al quirófano y se deben etiquetar registrando sus datos personales y nº de cama del hospital, colocándolas en un recipiente rígido.
• Colocación del paciente según la técnica quirúrgica, basándonos en principios de seguridad y confor. Deben estar registrados los soportes y almohadillado del paciente, para evitar lesiones en su piel.
• Principios de asepsia y técnicas estériles. Antisépticos y desinfectantes que se utilizan. La desinfección de la piel está definida para cada tipo de intervención.
• Recuento de material utilizado. Gasas, compresas, torundas, lentinas, etc., así como instrumental quirúrgico. Debe estar estandarizado para cada tipo de cirugía.
• Tipos de instrumental y aparataje necesarios durante la cirugía. Todos ellos tienen que utilizarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante y debe existir un conocimiento de las características técnicas y manejo.
• El envío de muestras a los diferentes laboratorios: de bioquímica, banco de sangre, anatomía patológica, microbiología, etc.; también ha de estar estandarizado, tanto en el recipiente en el que se envían como en el circuito correcto de esas muestras.

Normas quirófano: Derechos del paciente

En el ámbito de la salud, las personas que demandan una atención sanitaria, han dejado de ser sujetos pacientes, dentro de una medicina de carácter "paternalista", para ser usuarios que participan de forma activa en su proceso asistencial. Este progreso se va a ver reflejado, de forma clara, en la legislación existente, que a su vez, ha ido evolucionando en este sentido. Desde la Declaración Universal de los Derechos Humanos en el año 1948, hasta el Convenio del Consejo de Europa sobre los derechos del hombre y la biomedicina en 1997, va tomando un carácter prioritario, el derecho a la autonomía del paciente.

En nuestro país, es la Constitución de 1978 la que reconoce el derecho a la protección de la salud, pero será posteriormente la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 del 25 de abril) la que fije los principios generales sobre el derecho a la información y la autonomía de los usuarios. Hoy, la Ley 41/ 2002, de 14 de noviembre la actualiza, profundizando en aspectos como el derecho a la información, consentimiento informado e historia clínica.

Las propias Comunidades Autónomas, en sus respectivas legislaciones se hacen eco de la importancia de este tema y así lo expresan en sus normativas (por ejemplo en la Comunidad de Madrid (CAM), en la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de la Ordenación Sanitaria de la CAM, se refiere en su Título IV a los derechos y deberes de los ciudadanos, a la instrucciones previas y a la información sanitaria).

Derechos y deberes
La Ley General de Sanidad española (Ley 14/1986, 25 de abril), recoge tanto los derechos como los deberes de los pacientes en el Título I, Capítulo 1º (de los principios generales), artículos 9, 10, 11 y 61. En artículo 10 se recalca el derecho a la información del cliente, tanto de los servicios disponibles en el sistema sanitario público, como del uso que pueda darse de los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y tratamiento que se le apliquen, así como de las vías de reclamación o sugerencia con sus plazos previstos; también el derecho a la confidencialidad de todos los datos de su proceso, a la libre elección de médico y demás sanitarios titulados, a participar en las actividades sanitarias y a obtener los medicamentos y productos necesarios para el mantenimiento de su salud.

Por su parte, en el artículo 11 se tratan los deberes de cumplir las prescripciones generales en materia de salud pública, cuidar y favorecer el mantenimiento de las instalaciones de las instituciones y hacer un uso adecuado de los servicios y prestaciones del sistema sanitario público.

En ambos artículos, algunos de sus apartados han sido derogados por la Ley de autonomía del paciente (Ley 41/2002). Los principios básicos que han de regir la actividad en el campo sanitario, según esta última Ley, son:

• Primacía de la dignidad y autonomía de la voluntad del paciente.
• Ante cualquier actuación sobre el usuario, previa correcta información, se precisará de consentimiento del mismo.
• El paciente elegirá libremente basándose en las opciones disponibles que se le planteen.
• Podrá negarse al tratamiento (por escrito).
• Deberá facilitar los datos sobre su salud, por razones de salud pública o para su asistencia sanitaria.
• Los profesionales estarán obligados a la correcta realización de sus tareas, así como a aportar la debida información, manejo adecuado de la historia clínica y respeto a las decisiones del paciente.
• Cualquier dato de la historia clínica, debe ser tratado con la máxima reserva.

Información sanitaria
Es la base para que la persona que demanda cuidados pueda actuar libremente en todo aquello que se refiera a su salud.

Para ello, todos los profesionales tienen el deber de proporcionar una información veraz y lo más completa posible, con un lenguaje claro y adecuado al nivel cultural y de conocimientos del paciente. Por su parte, éste tendrá derecho a rechazar dicha información o comunicarla a aquellos que él autorice.

En caso de incapacidad para la comprensión de la información serán sus familiares, representantes legales o personas vinculadas a él, los receptores de la misma.

Sólo en el caso de necesidad terapéutica, el profesional podrá actuar sin informar al paciente, siempre basándose en razones objetivas que puedan afectar gravemente su salud y previo conocimiento por parte de la familia; por supuesto, reflejará en la historia clínica los motivos de su decisión.

Todos los datos referidos a la salud serán confidenciales, salvo en caso de riesgo para la salud comunitaria. El ciudadano tendrá derecho a conocer los problemas de salud que puedan afectar a la colectividad o a su persona.

Consentimiento informado
Tal como lo define la Ley 41/2002, en el Capítulo 1º, artículo 3 (de la definiciones legales), el consentimiento informado es "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud".

Como mínimo, el consentimiento habrá de contener: la finalidad, las características de la intervención, los riesgos y posibles consecuencias. El paciente dará su conformidad de forma verbal, salvo en caso de intervención quirúrgica, pruebas diagnósticas invasivas o procedimientos que supongan riesgo grave para la integridad de su salud, donde el consentimiento deberá ser por escrito.

En concreto, la conformidad para un acto quirúrgico, debe ser entregada en la consulta o, al menos, un día antes de la intervención, no será aceptada como válida, si se firma en el antequirófano o bajo los efectos de cualquier tipo de premedicación sedante o hipnótica.

En cualquier caso, el usuario podrá retirar, en el momento que él considere oportuno, la autorización previamente entregada; además podrá rechazar la información, siempre y cuando no suponga un riesgo para su integridad, la de terceras personas o la de la comunidad.

Existen excepciones al consentimiento informado:
• Cuando exista riesgo para la Salud Pública.
• En situaciones de urgencia vital, donde la atención no pueda demorarse sin que corra peligro grave la salud física o psíquica del enfermo.

En ocasiones, la persona que va a ser intervenida, no se encuentra capacitada para poder decidir por sí mismo (menores de edad, enfermos mentales, etc.). En estos casos serán sus representantes legales o la institución legalmente designada la que dará la conformidad. Siempre se buscará obtener el mayor beneficio para el afectado y hacerle partícipe de su proceso en la mayor medida posible.

Instrucciones previas
Se trata de un documento en el que cualquier persona mayor de edad puede manifestar libremente su voluntad, en caso de pérdida de sus capacidades mentales o físicas, con respecto a las posibles actuaciones asistenciales a las que pueda ser sometido (también pueden darse instrucciones, en caso de fallecimiento, sobre donación de órganos o destino del cuerpo). Las instrucciones previas nunca podrán ser contrarias a la actual legislación y la ética profesional y serán recogidas por escrito y entregadas en el lugar donde se vaya a prestar la asistencia, por los familiares, representantes legales o personas designadas por el enfermo. Como en el caso del consentimiento, podrán ser anuladas por escrito, en cualquier momento por el interesado.

Normas quirófano: Principios éticos

La profesión enfermera va encaminada a satisfacer las necesidades de salud de las personas, individual o colectivamente. Por ello, los enfermeros deben establecer un compromiso serio y responsable, participar activamente en la sociedad, aplicar los principios de ética profesional y respetar profundamente los derechos humanos.

España dispone de un Código Deontológico Nacional que ordena el ejercicio de la profesión con carácter obligatorio: Resolución nº 32/89. En este Código están incluidos los tres grupos de obligaciones morales:

• El enfermero y el ser humano. Es necesario tratar con el mismo respeto a todos los seres humanos, sin distinción de raza, sexo, religión, etc. Estos valores además están garantizados por la Constitución Española y la Declaración Universal de Derechos Humanos. Son valores de igualdad y libertad de derechos.
• El enfermero y la sociedad. Es fundamental que los profesionales de enfermería estén informados e informen sobre la prevención de los riesgos de los factores ambientales, así como participar en los programas de reduzcan las acciones nocivas de elementos químicos, físicos o biológicos procedentes de distintas actividades, para mejorar la calidad de vida de la población.También hay que colaborar en la promoción de la salud y bienestar social.
• La enfermera/o y el ejercicio profesional. La enfermera/ o ejerce su profesión con total respeto a la dignidad humana y con una atención individualizada, sin hacer distinción por razones sociales, económicas, personales o de la salud de los pacientes. Como responsabilidad más importante debe proteger los Derechos Humanos. Por otro lado, el profesional, no sólo está preparado para practicar, sino que debe poseer los conocimientos científicos que la lex Artis exige en cada momento a la enfermera/o competente. Otro aspecto que aparece en este apartado, es la responsabilidad de educar en enfermería a todos los niveles y de que cada profesional actualice continuamente sus conocimientos personales.

El Código Deontológico es necesario en el ejercicio de la profesión enfermera, ya que ayuda a tener conciencia de los valores que se manejan, como son: la salud, la dignidad y la vida humana y, por tanto, ayuda a tomar decisiones basándonos en principios éticos. Estos principios no sólo se aplican en situaciones extremas, sino que se ponen en práctica en el ejercicio habitual de la profesión.

Normas quirófano: Comités de ética

Los comités de ética son equipos multidisciplinares que representan al hospital. Se encargan de educar al personal sanitario respecto a los principios morales y en la toma de decisiones éticas que surgen en el cuidado de pacientes en estado crítico o terminales.

Está integrado por médicos, enfermeros, personal del servicio de atención al paciente, trabajadores sociales, capellán, asesor jurídico, experto en bioética y personas externas sin relación con la sanidad. El número de personas integrantes del comité dependerá de las especialidades médicas y del número de camas que posea el hospital.

Los comités de ética se perfilan como un medio para la solución de problemas éticos de nuevo planteamiento como son:

• El constante progreso tecnológico tanto diagnóstico como terapéutico.
• El mantenimiento de enfermos terminales.
• Las técnicas de investigación aplicadas a células germinales, la manipulación de material genético.
• Los trasplantes de órganos y de tejidos.
• El aumento de la actuación sobre el paciente.

Los comités éticos tienen tres funciones principales:

• Educativa o docente: es muy importante detectar dónde y cuáles son los dilemas éticos que plantean más dificultad de resolución a los profesionales. Deben fomentar la formación en "Bioética" tanto de los propios miembros del comité, como al resto de los profesionales sanitarios del centro, así como a la sociedad en general cuando surjan problemas que trasciendan fuera del ámbito hospitalario produciendo un eco social. Se define la Bioética como el "estudio de la moralidad de los comportamientos humanos en el campo de las ciencias de la vida".
• De asesoramiento o consultiva: consiste en asesorar, estudiar e intentar solucionar los problemas éticos que se plantean en el centro hospitalario.
• Normativa: encaminada al desarrollo de protocolos de actuación ante situaciones concretas que se presenten habitualmente en el hospital.

Normas quirófano: Seguros de responsabilidad

El control sobre los riesgos de responsabilidad supone un desafío debido al avance tecnológico tanto diagnóstico como terapéutico de los últimos años.

El equipo quirúrgico tiene una responsabilidad legal sobre las lesiones que pudiera sufrir un paciente en el transcurso de una intervención quirúrgica. El aumento de autonomía y la toma de decisiones independientes de los enfermeros incrementan también el riesgo de responsabilidad a la que estamos expuestos. La producción de una lesión a un paciente a causa de un error, aunque no sea intencionado, puede ser motivo de denuncia contra la persona o equipo que cometió el error. Por ello, la mayoría de los centros hospitalarios tienen un seguro de responsabilidad para cubrir incidentes cuyo resultado sea ocasionar lesiones a un paciente. No obstante, se recomienda contratar un seguro de responsabilidad profesional individual. Para prevenir en la medida de lo posible los errores y lesiones en el paciente se deberían tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Proporcionar un trato adecuado, con respeto, dignidad, información y comunicación adecuada al paciente.
• Cumplir las normas de procedimientos para la prevención de lesiones.
• Mantener una buena condición laboral, con una plantilla de personal proporcional a la demanda asistencial.
• Fomentar una adecuada formación continuada del personal sobre las nuevas técnicas, procedimientos y prácticas de cuidados sobre el paciente. De esta manera se mejora la calidad de los cuidados al paciente y se evitarán errores en el manejo de nuevas técnicas. La formación continuada se hace imprescindible en el autodesarrollo del personal sanitario, ya que ayuda a mantener y actualizar los conocimientos de cada persona como base para un juicio clínico y una práctica sólida.

Además, ayuda al profesional a mantenerse al tanto de las prácticas y tendencias actuales. Un aspecto muy importante a tener en cuenta dentro del ámbito legal es la historia clínica del paciente. Constituye una prueba legal ante un tribunal de justicia. Es obligatorio registrar todos los datos del curso clínico y de la respuesta del paciente al tratamiento desde su ingreso hasta el alta. Deberán estar bien cumplimentadas las hojas de evolución, de tratamiento, registro de cuidados ofrecidos, información proporcionada tanto al paciente como a la familia, etc. Todos los datos registrados en la historia clínica tienen que:

• Ser claros, con letra legible, sin tachaduras y sin abreviaturas que no estén aceptadas.
• Si se ha cometido algún error en la escritura, hay que tacharlos con una línea, sin borrarla por completo y registrar seguidamente la información correcta, adjuntando la fecha, hora y nombre de la persona que realiza la corrección.
• Deben ser objetivos, evitando interpretaciones subjetivas de los hechos.
• Ha de contener la firma legal y el cargo de la persona que ha escrito en la historia.

Dentro del quirófano, el profesional enfermero debe reflejar en la hoja de registro de enfermería los cuidados administrados, no sólo por aspectos legales, sino también para mejorar la calidad de los cuidados en la recuperación postanestésica y, posteriormente, en la unidad postquirúrgica correspondiente. Como ya se ha explicado anteriormente, todas las intervenciones de enfermería deberán registrarse de forma precisa, clara y completa por la enfermera/o circulante.

Normas quirófano: Legislación quirófanos

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (en adelante: SNS), establece, en sus artículos 27, 28 y 29, la necesidad de elaborar garantías de seguridad y calidad que, acordadas en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, deberán ser exigidas para la regulación y autorización por parte de las Comunidades Autónomas de la apertura y puesta en funcionamiento en su respectivo ámbito territorial de los centros, servicios y establecimientos sanitarios.

El RD 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios define y relaciona los centros y servicios sanitarios que deben ser objeto de establecimiento de los requisitos que garanticen su calidad y seguridad. La clasificación de centros y servicios sanitarios fue modificada por O.M. 1741/2006. En el apartado 5.1. se señalan las unidades relacionadas en el RD. 1277/2003 (modificado por O.M. 1741/2006) que tiene mayor vinculación con el quirófano.

El Plan de Calidad para el SNS contiene como primer objetivo el establecimiento de los requisitos básicos comunes y las garantías de seguridad y calidad que deben ser cumplidas para la apertura y el funcionamiento de centros sanitarios a nivel del SNS.

Autorización y acreditación de centros
Tanto la administración general del estado como la totalidad de comunidades autónomas disponen de normas relativas a la autorización y registro de centros sanitarios. Existen dos tipos de normas: las de autorización y registro, que evalúan un centro antes de su puesta en funcionamiento, y las de acreditación, que lo evalúan con posterioridad a su funcionamiento.

Acreditación
Se define como un proceso por el que una organización se somete, por lo general, de forma voluntaria a un sistema de verificación externa que evalúa y mide, mediante un conjunto de estándares, el nivel en que se sitúa dicha organización en relación con un conjunto de referentes previamente establecidos, consensuados con los expertos y adaptados al territorio.

Las experiencias de acreditación de centros y servicios sanitarios en España son aún escasas. Cuatro CC.AA. disponen de normativa y programas oficiales de acreditación de centros sanitarios basados en evaluación externa y voluntaria: Andalucía, Cataluña, Galicia y Extremadura. En algunos casos existen programas de acreditación de algún tipo de centros, servicios o actividades (extracción y trasplante de órganos, reproducción asistida, hemoterapia, etc.).

Andalucía basa la acreditación en el Programa de acreditación de centros del sistema sanitario de Andalucía. El programa se basa en un patrón de referencia que comprende una serie de estándares característicos del sistema sanitario público andaluz.