Normas de desinfección del quirófano y cirugía

Normas de desinfección del quirófano y cirugía

A pesar de la cirugía aséptica y de la utilización de agentes antimicrobianos, las infecciones quirúrgicas son hoy tan frecuentes como en el pasado, con las repercusiones económicas, sociales e individuales que de ello se derivan. A pesar de los múltiples intentos por evitar la aparición de la infección quirúrgica, se cifra en un 10% los pacientes que la desarrollarán. Su elevada frecuencia, a pesar del tratamiento antibiótico y de las medidas profilácticas habituales en los centros hospitalarios, obedece a múltiples razones: cirugía en pacientes de alto riesgo, pacientes con estado inmunitario precario, enfermedades consuntivas y crónicas; malnutrición, fármacos, SIDA, cirugía geriátrica; intervenciones quirúrgicas de alta duración; uso de procedimientos de diagnóstico y tratamiento que implican un mayor riesgo de contaminación bacteriana o una disminución de la resistencia orgánica a la agresión; una técnica quirúrgica incorrecta, desmedida confianza en la aplicación rutinaria de antibióticos y descuido en las medidas de higiene y antisepsia.

1) Infecciones que en un momento evolutivo determinado necesitan tratamiento quirúrgico.
2) Infecciones que se desarrollan sobre una herida operatoria.
3) Infecciones que se establecen sobre traumatismos accidentales.
4) Infecciones que aparecen durante el curso postoperatorio en un lugar más o menos alejado de la herida operatoria.

Podemos resumir diciendo que una infección quirúrgica es aquella que necesita tratamiento quirúrgico o se ha desarrollado como complicación de un tratamiento quirúrgico. Las primeras incluyen infecciones de tejidos blandos, de cavidades corporales (pericarditis supurativa, empiema), limitadas a tejidos, órganos y articulaciones (abscesos y artritis séptica) y relacionadas con dispositivos de prótesis. Las segundas incluyen infecciones de heridas operatorias, abscesos postoperatorios, peritonitis postoperatoria, infección de dispositivos, de prótesis y por último, las infecciones nosocomiales.

Desinfección quirófano: Definiciones y Conceptos

La infección es un proceso dinámico como consecuencia de la penetración de gérmenes en la intimidad de los tejidos, poniendo de manifiesto la reacción orgánica frente a los microorganismos y sus toxinas. La presencia de gérmenes en el interior de los tejidos vivos se denomina contaminación. Cuando los gérmenes proliferan e invaden los tejidos, induciendo fenómenos inflamatorios focales a partir de los que se ocasionan manifestaciones generales tal como fiebre, leucocitosis y mal estado general, se ha desarrollado una infección. La presencia de una infección en cirugía se establece por la clínica y se confirma mediante el diagnóstico microbiológico proporcionado por el laboratorio. Como infecciones quirúrgicas pueden catalogarse aquellas que se encuentran incluidas en alguno de los siguientes supuestos: Herida infectada: Es aquella herida que presenta secreción purulenta. Aunque esta definición está aceptada, en la actualidad también se consideran heridas infectadas aquellas que presentan signos de inflamación y secreción serosa. Bacteriemia: Es la entrada transitoria de gérmenes al torrente circulatorio, realizándose ente paso de forma intermitente o en pequeña cantidad. Septicemia: Es la entrada constante y masiva de gérmenes a la circulación sanguínea. Es una infección generalizada grave, que cursa con presencia de abundantes gérmenes patógenos en la sangre, ocasionando un foco de sepsis y dando lugar a la formación de focos supurativos secundarios en el organismo.

Se califica como cirugía limpia cuando no existe apertura de la luz del tracto gastrointestinal, respiratorio ni urinario, no existe contacto con material séptico ni inflamación evidente (mastectomía, herniorrafia, esplenectomía por enfermedad hematológica, tiroidectomía, etc.).

Los análisis de sangre muestran en la gran mayoría de las infecciones, leucocitosis y velocidad de sedimentación aumentada. En las infecciones agudas, es frecuente comprobar leucocitosis con neutrofilia (aumento de los granulocitos neutrófilos). En las infecciones crónicas, en cambio, se suele observar linfocitosis (aumento de los linfocitos). Los monocitos aparecen en la fase avanzada de la infección aguda y en algunas infecciones crónicas.

Desinfección quirófano: Infección de la herida operatoria

Las heridas operatorias son susceptibles de sufrir una infección en el desarrollo del postoperatorio de una intervención quirúrgica, siendo mayor la posibilidad según el grado de contaminación bacteriana sufrida por la herida durante la intervención quirúrgica. Es la tercera infección nosocomial en importancia, ya que aproximadamente el 7 % de la cirugía abdominal sufre este tipo de complicación, y la más frecuente del "espacio quirúrgico". Altemeier clasificó la cirugía en cuatro grupos dependiendo del grado de contaminación: cirugía limpia, potencialmente contaminada, contaminada y sucia. Se califica como cirugía limpia cuando no existe apertura de la luz del tracto gastrointestinal, respiratorio ni urinario, no existe contacto con material séptico ni inflamación evidente (mastectomía, herniorrafia, esplenectomía por enfermedad hematológica, tiroidectomía, etc.). Se considera cirugía potencialmente contaminada cuando existe apertura del tubo digestivo durante la misma, vísceras huecas y vías excretoras, por lo que aunque controlada, puede existir contaminación del campo operatorio por pequeña que sea (apendicectomía por apendicitis flegmonosa, piloroplastia, etc.). La cirugía contaminada es aquella que se realiza en un terreno operatorio contaminado pero no séptico o con inflamación y en la que no ha habido un vertido de material contaminante importante (traumatismos recientes, cirugía cólica electiva sin profilaxis antibiótica, cirugía biliar en pacientes ictéricos, etc.). Como cirugía sucia se entiende aquella que se realiza en contacto con material séptico o purulento (heridas traumáticas de más de 12 horas de evolución, abscesos, perforación de víscera hueca de más de evolución, peritonitis, etc.).

Piemia: Es una septicemia en la que gérmenes piógenos originan múltiples abscesos a distancia por émbolos sépticos. Toxemia: Es el conjunto de signos y síntomas dependientes de la presencia en sangre de toxinas bacterianas. Habitualmente la toxemia se asocia a infección por bacterias productoras de toxinas, pero puede producirse toxemia sin que exista una verdadera infección (como puede suceder con la toxina botulínica). De acuerdo con su extensión, la infección puede ser localizada o generalizada. Se dice que una infección es localizada cuando está limitada a determinado sector del organismo. Si se extiende por todo el organismo y se manifiesta por trastornos toxoinfecciosos difusos, se dice entonces que la infección es generalizada.

Siempre que hay una infección existen tres factores, descritos por Meakins, y que en la actualidad se han hecho ya clásicos, que son determinantes de la misma: .El organismo infeccioso: su número y patogenicidad.

• Factores ambientales locales en los que se adquiere la infección.
• Los mecanismos de defensa del huésped que se enfrentan con el proceso infeccioso, tanto locales como sistémicos.
• En el caso de la infección postoperatoria, se debe añadir el factor técnica quirúrgica. La interacción entre estos tres factores es responsable de la infección, y en muy pocos casos, sólo uno de ellos será responsable de la misma. Las heridas son particularmente apropiadas para el análisis de la infección con respecto a estos tres determinantes.

Desinfección quirófano: Infección intradominal

Es una de las infecciones quirúrgicas más importantes y graves, ya que suponen en España el 2,6% y la re intervención quirúrgica del paciente por este motivo están gravadas con una mortalidad del 25%. Estas infecciones pueden ser localizadas dentro de la cavidad abdominal o generalizada, una peritonitis, que a su vez puede ser primaria, secundaria o terciaria. Las peritonitis primarias son aquellas que se originan de manera espontánea, generalmente en pacientes cirróticos o en pacientes sometidos a diálisis peritoneal por insuficiencia renal crónica. Suelen ser monocrobianas (ocasionadas por un solo germen) y sin gérmenes anaerobios. Las secundarias son las ocasionadas como consecuencia de una infección intraabdominal pos cirugía, por perforaciones de una visera hueca, o bien ocasionada por problemas vasculares o traumatismos abdominales. Suelen ser polimicrobianas (varios gérmenes) y flora mixta (gérmenes aerobios y anaerobios). Las peritonitis postoperatorias tienen una mortalidad comprendida entre el 35 y 80% de lo cual se deduce su gravedad. Las peritonitis terciarias son aquellas que a pesar de un tratamiento correcto de una peritonitis primaria o secundaria, la infección intraabdominal persiste o recurre. Suelen ser infecciones monocrobianas, sin gérmenes anaerobios y en las que se aíslan con frecuencia gérmenes u hongos resistentes a los antibióticos. Las infecciones intraabdominales postoperatorias se encuadran dentro de las peritonitis secundarias y se producen como consecuencia de la cirugía, bien por contaminación microbiana masiva durante la misma o bien por dehiscencia de sutura de una anastomosis intestinal con la consiguiente salida de contenido intestinal contaminada o la cavidad abdominal y la consecuente infección. Las peritonitis postoperatorias son muy graves, con mortalidad entre el 35 y el 80% quirúrgica, sobre todo en los casos de intervenciones por cuadros sépticos (apendicitis gangrenosa, empiema vesicular, empiema torácico, cirugía de colon, etc.). Prácticamente todas las infecciones en heridas de cirugía limpia-contaminada y contaminada se deben a bacterias endógenas que se encuentran en la piel y mucosas del propio paciente. La contaminación exógena de las heridas operatorias suele ocurrir fundamentalmente en la propia sala de operaciones, generalmente son el cirujano y sus ayudantes la fuente de contaminación, sobre todo si no se tienen bien en cuenta las medidas de asepsia y antisepsia. La infección en cirugía limpia suele ser de causa exógena. Puede ser transmitida por medio de portadores sanos, o ser el mismo lecho del enfermo el responsable de la contaminación, así como cualquier maniobra que modifique o altere los tejidos: canalización venosa, aspiración endotraqueal, cateterismo vesical, etc. si bien en estos casos su incidencia es menor.

Desinfección quirófano: Manifestaciones clínicas

La infección origina un cuadro clínico cuya gravedad depende de las características del germen, virulencia y toxicidad, de las condiciones de los tejidos frente a la agresión e invasión bacteriana y del estado inmunitario del individuo. Raramente el diagnóstico de una infección se hace de manera accidental ya que suele ser una respuesta a un signo clínico, siendo este generalmente la fiebre. La infección se caracteriza por fiebre alta (hipertermia) «en picos» o «fiebre en agujas», con remisiones horarias, escalofríos, sudoración, respuesta inflamatoria general (enrojecimiento de la piel, que se halla caliente, hinchazón, dolor etc.), quebrantamiento del estado general, oliguria, hipotensión arterial y taquicardia.

Desinfección quirófano: Infección hospitalaria

Es aquella que se produce en un paciente internado en el hospital, adquirida dentro de este, no relacionada con el motivo de su ingreso y que se desarrolla en cualquier sector del organismo. En cirugía, la tasa corriente de infección oscila entre el 5 y 10% y se observa en todos los terrenos: Quirófanos, Cuidados Intensivos, Salas de hospitalización, etc. Produce un daño que se expresa por el aumento de los cuadros infecciosos, de la letalidad, del costo de los tratamientos por enfermo ingresado y, sobre todo, por las secuelas que dejan. La implicación de la infección de heridas en los costes del tratamiento hospitalario es difícil de cuantificar, si bien estudios prospectivos valoran que el coste del tratamiento de la infección es cada año mayor. Las más frecuentes son, por orden de frecuencia, la infección de vías urinarias (40%), de vías respiratorias (18%) y de la herida quirúrgica o relacionada con la intervención (15%), siendo el resto mayoritariamente la infección de dispositivos intravasculares (catéteres venosos centrales), las relacionadas con las transfusiones y las intestinales. Este tipo de infecciones sigue planteando problemas, dada la constante variación de los gérmenes responsables, por la aparición continuada de formas resistentes a los antibióticos, sobre todo cuando la utilización de estos se hace sin el debido control y de modo abusivo. Dado que los gérmenes causantes de este tipo de infección suelen ser resistentes a los antibióticos, estos deben considerarse armas de doble filo y su uso no debe ser indiscriminado. Habiéndose tomado conciencia de la complejidad del problema (relación entre el porcentaje de infección y daños producidos), actualmente se admite la necesidad de crear un programa para controlar las infecciones hospitalarias, exigir el empleo de técnicas asépticas y establecer un concepto epidemiológico del problema.

Desinfección quirófano: Concepto epidemiológico de la infección en cirugía

El concepto epidemiológico se basa en:
A) La identificación del agente causal.
B) El conocimiento de los reservorios.
C) Los modos de transmisión de la infección.

A) Identificación del agente causal. Es obvio que sin agente infeccioso no existe la infección, por lo que la identificación del agente causal es fundamental. Esta identificación comprende el examen bacteriológico de las secreciones, supuraciones, deyecciones, de la sangre y de cualquier líquido o tejido orgánico que se supone contaminado. Para ello se utilizan medios de cultivo y se recurre al examen microscópico de las muestras.

B) Conocimiento de los reservorios. Contrariamente a la creencia general, las partículas de polvo capaces de transportar bacterias en el quirófano hasta la herida del paciente son raramente la fuente de la contaminación de la herida. La importancia de la contaminación aérea de la herida fue durante décadas, motivo de amplia discusión, que llegó a motivar la instalación de complejos sistemas de aire de flujo laminar y sistemas de irradiación ultravioleta para reducir la infección dependiente de las partículas flotantes. Hoy día está comprobada la ineficacia de estos sistemas como preventivos de la infección quirúrgica. Sin embargo la transmisión aérea puede ser importante en determinadas circunstancias en las que se puede llegar incluso a originar epidemias de infecciones postoperatorias. Cabe destacar el papel de transmisión del personal sanitario portador de Staphylococcus aureus en lesiones piógenas (en los dedos, foliculitis, en el pelo o en el periné), o en portadores nasofaríngeos del estreptococo del grupo A. Aunque resulte un fenómeno extraño de interpretar, parece ser que el mismo paciente es el principal reservorio de gérmenes, y a la vez, principal fuente de contaminación. Esto se debe, en gran parte, a la prolongada hospitalización y a las características particulares de los gérmenes hospitalarios, entre ellas su resistencia. De los expuestos se deduce que una corta estancia hospitalaria favorecería las medidas preventivas contra la infección. La mayoría de los contaminantes de la herida provienen de la piel del propio paciente, bien de su tubo digestivo, respiratorio o genitourinario. El enfermo no es el único responsable de la infección; también lo son el personal médico y auxiliar que trabaja en el hospital y los materiales y objetos que se manipulan.
G. R. Williams distribuye las fuentes de contaminación bacteriana con la siguiente proporción: Paciente 50%; Personal de cirugía 35%; Instrumental 10%; Aire 5%. Estudiando al personal de cirugía como fuente de contaminación, se ha detectado que el 40% de los calzos y zuecos utilizados en el quirófano estaban contaminadas con gérmenes anaerobios. Por otra parte, algunos autores han llamado la atención sobre un grupo de tres gérmenes Gram. negativos, saprofitos, que se hallan en el agua y en la tierra, e integran la flora normal del hombre, y que en determinadas circunstancias se hacen patógenos oportunistas: Acinetobacter, Proteus y Pseudomonas.

C) Transmisión de la infección. La contaminación puede hacerse de persona a persona. Por ello, todos los enfermos ingresados en cirugía deben saber que las visitas les serán limitadas, pues son verdaderas fuentes de infección y de transporte de gérmenes. Las enfermeras deben tomar conciencia de que los utensilios del paciente, la ropa que queda sobre la cama, las flores y cualquier otro objeto son fuente de infección, todo lo cual cobra mayor trascendencia si el paciente está intervenido. La infección hospitalaria se considera importante cuando aparece un brote, es decir, cuando aumenta el número de infecciones en determinado periodo, por encima de la media habitual. La manipulación del material de curas (pinzas, tijeras, gasas, apósitos, bateas, etc.) debe de ser cuidadoso. También han sido señalados como fuente de infección los aparatos de ventilación asistida (respiradores) y las sondas de aspiración traqueal en los traqueostomizados. Las conexiones donde se conectan las sondas de aspiración, constituyen también una fuente de contaminación ya que su superficie interna actúa como un verdadero reservorio de gérmenes y como un buen caldo de cultivo de los mismos, contaminando el material que se pone en contacto con ellas. Tampoco las soluciones antisépticas en que quedan depositadas las sondas ofrecen garantías. Para que el desinfectante actúe, la sonda debe estar libre de material proteico (bien limpia, sin secreciones adheridas) y se requiere un tiempo de contacto mínimo y que las soluciones sean frescas. Si no cumplen estos requisitos, la consecuencia será la infección. Además del conocimiento de la vía de transmisión, también interesan el número de gérmenes por mm3 de aire y la vinculación entre el huésped y el agente transmisor.

Desinfección quirófano: Puerta de entrada de la infección

Lesiones aparentemente triviales de la piel, focos sépticos bucofaríngeos, dentarios, procesos infecciosos del aparato respiratorio, digestivo y urogenital son causa frecuente de infección, y lo que es peor aún, pueden ser el punto de partida de sepsis grave y complicación mortal. El origen de los microorganismos responsables de la infección puede ser endógeno, es decir, del propio individuo que sufre la infección, o exógeno, procedente del medio ambiente que rodea al paciente, incluyendo el personal que le atiende y el material e instrumental utilizado en su cuidado. Los factores que intervienen en el mecanismo endógeno están dados por alteraciones inmunitarias del paciente, como consecuencia de terapéuticas inmunosupresoras o por el stress quirúrgico, es decir, por la adaptación que el organismo manifiesta frente a la agresión.

Desinfección quirófano: Medidas generales para la prevención de la infección cirugía

1.- Cuanto más largo es el periodo de hospitalización previo a la intervención, mayor es el número de infecciones postoperatorias, siendo la causa de este incremento la colonización del paciente por gérmenes hospitalarios, resistentes a bastantes antibióticos.

2.- La fuente principal de la infección en los pacientes es su propio cuerpo, especialmente el sistema gastrointestinal, la nariz y la piel. La limpieza previa de la piel del paciente que ha de ser intervenido influye en la probabilidad de infección. Se ha demostrado que la ducha preoperatoria utilizando un preparado con clorhexidina o crema antiséptica similar a noche antes de la intervención, disminuye el recuento bacteriano de la piel y por tanto reduce de modo significativo el índice de infecciones de la herida si se compara con el uso de jabón sin este antiséptico.

3.- El rasurado del pelo de la zona que ha de ser incindida, debe ser realizado tan cerca del momento de la intervención como sea posible ya que si se efectúa el día antes de la operación, aumenta muy significativamente el porcentaje de infecciones, debido a la proliferación de gérmenes de la piel en las minúsculas heridas producidas en el epitelio (cortes y abrasiones ocasionados por el rasurado, que son colonizados e infectados por bacterias). En consecuencia el rasurado deberá efectuarse inmediatamente antes de la intervención, si es que es preciso hacerlo. No parece tener importancia que el rasurado se realice con cuchilla, máquina eléctrica o crema depilatoria. En las personas hirsutas que se someten a procedimientos de cirugía laparoscópica, deben afeitarse los puntos de entrada para evitar la introducción del vello con los trócares.

4.- En el lavado de las manos del equipo quirúrgico, la introducción de detergentes germicidas (povidona yodada, hexaclorofeno, clorhexidina) permite eliminar no sólo la flora cutánea transitoria, sino la habitualmente residente. Mientras que el lavado de manos se realice durante tres minutos, la eficacia es igual si se hace con clorhexidina al 4%, un agente yodado como Betadine (povidona yodada al 7,5%) o con triclosan al 2%; este último preferido por aquellos que tienen una piel especialmente sensible.

5.- No se han hallado diferencias, en cuanto a eficacia en eliminar gérmenes y prevenir infecciones exógenas de las heridas, con el uso de cepillos durante el lavado de manos quirúrgico o prescindiendo de ellos. Se recomienda el cepillado de uñas en el primer lavado de la sesión operatoria, mientras que en relación al tiempo que debe durar esta preparación de las manos, 3 minutos se han mostrado suficientes en el primer lavado y 1 minuto en los lavados siguientes. Puede utilizarse una esponja o cepillo brevemente, pero su uso prolongado y la fricción intensa pueden provocar microabrasiones en la piel que pueden acantonar organismos. El uso de alcohol (etanol o isopropanol al 60-70%) friccionándolo contra las manos y brazos durante al menos 20 segundos de manera que se esté cubriendo toda la superficie con él, puede tener una actividad bactericida inmediata. El secado minimiza el transporte de microorganismos. Las toallas de papel estéril y de un solo uso son la manera más segura de secar las manos. Los secadores de aire tienden a diseminar las bacterias. Cuanto más largo es el periodo de hospitalización previo a la intervención, mayor es el número de infecciones postoperatorias, siendo la causa de este incremento la colonización del paciente por gérmenes hospitalarios, resistentes a bastantes antibióticos.

6.- El porcentaje de guantes perforados durante una intervención se ha calculado en un 5%. El uso de germicidas en el lavado de manos, ha reducido considerablemente la posibilidad de contaminación de la herida operatoria, pero deberán de cambiarse siempre que se perforen.

7.- La mascarilla de la cara, aunque modernamente se asegura que poseen una eficacia de filtración del 90% o más para partículas de aerosol de 0,1 µm (incluyendo ADN viral), en la actualidad muchos cirujanos han abandonado su uso rutinario. Un estudio realizado en Suecia no mostró un aumento en la incidencia de infección cuando no se utiliza la mascarilla de la cara, excepto cuando el personal que no la utiliza tiene infecciones respiratorias. Lo mismo ocurre con los gorros, que aunque evitan que el pelo y las escamas de la piel, con bacterias adheridas, lleguen a la herida, no está demostrado que el uso de estas barreras disminuye el número de infecciones quirúrgicas.

8.- La utilización de cubiertas adhesivas de plástico sobre la piel del paciente, tipo «op-site» no parece disminuir la tasa de infecciones si se comparan con los paños habituales. Cruse encontró que incluso aumentaba la infección (2,3% frente a 1,5% si no se utilizaban) ya que las bacterias de la piel pueden proliferar bajo el ambiente húmedo y caliente que proporciona el paño plastificado y penetrar en la herida si el paño se desprende del borde de la misma. Los vestidos y las tallas, sean reutilizables o de un solo uso, deben ser impermeables a los organismos cuando estén húmedos, ya que las bacterias pueden penetrar en la herida a través de los paños húmedos por capilaridad.

9.- La duración de la intervención ejerce clara influencia sobre la posibilidad de infección de la herida operatoria, hasta el punto de que esta posibilidad parece doblarse por cada hora de intervención.

10.- La excesiva utilización de los quirófanos favorece la aparición de infecciones, teniendo más posibilidades de infectarse las intervenciones llevadas a cabo en el último lugar durante la sesión operatoria diaria.

11.- Se ha demostrado que el mantenimiento escrupuloso de la temperatura normal del cuerpo (normoterapia perioperatoria) puede reducir la incidencia de la infección de la herida y la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía del colon.

12.- El factor cirujano/técnica quirúrgica. Se ha demostrado que existen diferencias significativas en cuanto a la infección de la herida operatoria según el cirujano que realiza la intervención, pudiendo considerarse el factor cirujano y su técnica, como causa etiológica de algunas infecciones operatorias.

13.- Profilaxis antibiótica. Mientras que el lavado de manos se realice durante tres minutos, la eficacia es igual si se hace con clorhexidina al 4%, un agente yodado como Betadine (povidona yodada al 7,5%) o con triclosan al 2%; este último preferido por aquellos que tienen una piel especialmente sensible.