Quirófano dental: Preparación del quirófano y del intrumental quirúrgico

Quirófano dental: Preparación del quirófano y del intrumental

• El objetivo de una preparación adecuada del ambiente quirúrgico consiste en minimizar el riesgo de infecciones respetando una serie de normas para:
• Reducir el número de gérmenes presentes en la cavidad oral y sobre la piel del paciente.
• Impedir el aporte, desde el ambiente externo, de gérmenes a través de los operadores o el instrumental quirúrgico.

El riesgo infeccioso, en igualdad de condiciones de preparación preoperatorio, se relaciona con el tipo de intervención quirúrgica que es realizada. Intervenciones superficiales y de corta duración exponen obviamente a menores riesgos de infección con respecto a intervenciones más invasoras, con colgajos de acceso amplios y mayor duración (inserción de implantes múltiples, técnicas regeneradoras con la utilización de membranas y materiales aloplásticos). El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo siempre que se respeten los protocolos apropiados de preparación de ambiente quirúrgico, del instrumental, del paciente, y de los operadores.

Quirófano dental: Preparación del ambiente operatorio

Si bien la cavidad oral, normalmente esta colonizada por una gran variedad de microorganismos, es sin embargo, necesario que el ambiente, el instrumental y los operadores no representen un potencial infeccioso ulterior para el paciente. Por lo tanto es necesario ofrecer todas las maniobras que permitan la reducción del riesgo de infecciones cruzadas debido a la presencia de microorganismos contaminantes, a cierto nivel de seguridad.

La preparación del ambiente prevé la limpieza y desinfección de las superficies del ambiente quirúrgico (equipo y superficies de apoyo limítrofes) con desinfectantes especiales y el recubrimiento con paños estériles, generalmente desechables, de la bandejas o, en general de las superficies que servirán de apoyo el instrumental quirúrgico. En los pacientes considerados de alto riesgo de trasmisión de infecciones cruzadas (hepatitis, etc.) es una buena norma recubrir los objetos adyacentes con películas plásticas desechables limpias pero no estériles, que son removidas al finalizar la intervención.

Quirófano dental: ¿Cirugía implantar estéril o limpia?

En la actualidad no existe un consenso general sobre el novel mínimo de esterilidad durante la cirugía implantar es decir, no se ha demostrado que una cirugía totalmente estéril sea una condición indispensable para lograr la osteointegración de los implantes. Scharf y Tarnow (1.993) compararon el porcentaje de éxito de los implantes en dos grupos de pacientes, el primero operado en un quirófano con protocolo estéril y el segundo en un ambulatorio odontológico normal bajo el régimen de "cirugía limpia". En ambos grupos, los pacientes fueron tratados farmacológicamente con enjuagues de clorhexidrina preoperatoria y recubrimiento antibiótico y en ambos casos, los operadores utilizaron guantes estériles con todos los instrumentos quirúrgicos y las soluciones irrigadoras estériles. En el grupo tratado con técnica estéril los pacientes, después de la desinfección de la piel perioral mediante derivados yodados o clorhexidrina, fueron cubiertos con paños estériles y se adopto el mismo protocolo de gestión del instrumental quirúrgico utilizado para la cirugía mayor, mediante personal de enfermería especializado; los operadores, por ultimo utilizaron, además de guantes y batas estériles, gorros y cubre calzados estéril. En el grupo tratado con técnica "limpia", los pacientes fueron operados en un ambiente ambulatorio y no se realizo un protocolo de esterilidad de quirófano sin recurrir a paños estériles para el paciente, desinfección de la piel, batas estériles, todo instrumental y las soluciones irrigadoras eran estériles y se aplico la regla de que la superficie estéril del implante debería estar en contacto exclusivamente con la zona implantar. No se destacaron diferencias estadísticas significativas en el porcentaje de éxito de los implantes en dos grupos de pacientes: esto demostraría que cierto nivel de esterilidad absoluta no es necesaria durante la cirugía implantar. Otro estudio de Van Steenberghe y colaboradores (2.002) pareciera dar indicaciones contrarias: el estudio, que toma en consideración a un grupo de 399 pacientes para un total de 1.263 implantes instalados, evalúa el impacto de los factores locales y su relación con las condiciones de salud de los pacientes, so0bre el porcentaje de éxito de los implantes mismos. Entre los factores de mayor correlación para el fracaso de los implantes, los autores reportan la radioterapia en el distrito cervicofacial, un volumen óseo limitado y la posibilidad de actuar un protocolo de esterilidad elevada, debido a la claustrofobia referida por algunos pacientes.

Sobre la base de la evidencia científica y del buen sentido, pareciera razonable adoptar el siguiente esquema operatorio:
• La PREPARACION LIMPIA está indicada en los pacientes sanos para la intervención poco invasivas y breves, como la inserción de implantes individuales o de los implantes cercanos en condiciones estándar, con adecuado volumen óseo, o como la reapertura de implantes sumergidos y los procedimientos de corrección de los tejidos blandos peri-implantares.
• La PREPARACION ESTERIL está indicada también para intervenciones simples en los pacientes de mayor riesgo de infección y en todas las intervenciones quirúrgicas mas invasivas y prolongadas que conlleven mayor riesgo de infección postoperatoria (inserción de implantes múltiples, técnicas regeneradoras, etc.)

Quirófano dental: Preparación de instrumental del quirófano

Todo lo que ha sido introducido en la cavidad oral y que podría superar la barrera cutánea mucosa debe ser esterilizado. Cada vez que se esteriliza material es necesario controlar la verdadera esterilidad, mediante reveladores especiales presentes en el mercado (indicadores de proceso, indicadores de esterilización, etc.). En el momento de la intervención, el instrumental es sacado de sus contenedores especiales y dispuesto en forma ordenada sobre el carro quirúrgico o sobre la superficie de apoyo preseleccionada, recubierto por paños estériles.
• En el caso de intervención en esterilidad la preparación del instrumental requiere de la presencia de dos operadores: un asistente no estéril abre los sobres que contienen el instrumental sin tocar el contenido. El instrumental es, por lo tanto, extraído de los sobres estériles y dispuesto por el instrumentista/asistente después de haberse colocado la bata y los guantes estériles.
• En el caso en donde la intervención sea realizada con cirugía limpia, la preparación del instrumental puede ser realizada con un operador único que, con guantes desechables, predispone el paño estéril, abre los sobres que contienen el instrumental y lo dispone sobre el paño estéril, pero sin tocarlo directamente.
Con el fin de mejorar la ergonomía y disminuir el riesgo de contaminación, lo indicado es predisponer de los instrumentos quirúrgicos en kits preestablecidos. La predisposición de un sobre estéril doble, permite además, acelerar las operaciones de apertura del instrumental reduciendo el riesgo de caída de algún instrumento.

Las principales empresas de implantes suministran kits recolectores para las fresas y los instrumentos necesarios para la inserción de los implantes (llaves dinamométricas, destornilladores, etc.) En el interior de este kit, los instrumentos están organizados de manera ergonómica de acuerdo, con "recorridos" de utilización de los instrumentos, por lo general, caracterizados en colores diferentes.

Quirófano dental: Preparación del paciente y de los operadores

La preparación del paciente y de los operadores difiere en base al tipo de procedimiento quirúrgico y al riesgo de contaminación bacteriana que con lleva: se distinguen la preparación limpia y la preparación estéril.

PREPARACION LIMPIA
Preparación del paciente: Se prevé enjuagues con colutorios de clorhexidrina al 0,12% o 0,2% a ser realizados justo antes de la intervención por aproximadamente un minuto, para disminuir la carga bacteriana intraoral (Heimdahl y Nord 1.990: Okuda y colaboradores, 1.998) El paciente debe entra en el ambiente operatorio, posiblemente, con cubre calzados y con un gorro limpio y debe ser cubierto con paños limpios pero no necesariamente estériles. Especial cuidado debe ser puesto a todas las estructuras que provienen del equipo (tubos de aspiración, tubos de suministro para piezas de mano y turbinas, cable del aparato de diatermocoagulacion, etc.) Estas estructuras siempre deben estar adecuadamente desinfectadas y eventualmente cubiertas mediante vainas desechables con el fin de reducir la contaminación del campo operatorio. Preparación del los operadores Prevé la utilización de cubre calzados desechables o calzado especifico a ser utilizado preferiblemente solo en el ambiente dedicado a la cirugía implantar, de gorro y tapabocas no estériles. Además, se aconseja la utilización de batas sin botones y mangas cortas o una bata desechable limpia. El operador debe quitarse el reloj y eventualmente anillos brazaletes presentes en manos y antebrazos que deben ser lavados cuidadosamente con jabon desinfectante y utilizar guantes desechables tocando solo los bordes. Los anteojos protectores pueden estar indicados para la seguridad de los operadores. Una vez colocados los guantes, es necesario evitar todo posible contacto con material y estructuras potencialmente contaminadas (muebles, anteojos, teléfonos, etc.).

PREPARACION ESTERIL
Preparación del paciente: Es similar a la preparación limpia en la primera parte: el paciente entra en el ambiente quirúrgico después de haberse colocado gorra cubre calzados y realiza la antisepsia oral con un colutorio a base de clorhexidrina. Por lo tanto, el asistente estéril (que con anterioridad se ha colocado bata y guantes estériles y ha predispuesto en instrumental) procede con las siguientes fases:
• Preparación de la piel perioral (labios, mejillas, mentón cuello, pirámide nasal) mediante antisépticos específicos a base de clorhexidrina o derivados yodados.
• Recubrimiento del paciente con paños estériles que debe recubrir todo el cuerpo del paciente, dejando expuesto solo las zonas anteriormente tratadas con antisépticos (zona perioral y nariz).
• Protección de cables y tubos quirúrgicos mediante vainas estériles: después que el paciente ha sido cubierto con paños estériles, el asistente, con la ayuda del asistente no estéril, protege con vainas estériles todos los cables y tubos de los aparatos necesarios para la intervención quirúrgica implantar (tubo de aspiración, pieza de mano quirúrgica para implantologia, eventual tubo de irrigación, cable del aparato para diatermocoagulacion, etc.)

Preparación de los operadores: La utilización de cubre calzados desechables o la utilización de calzado especifico para ser utilizado solo en el quirófano, de gorra y tapaboca no estériles, el lavado de las manos y antebrazos con jabones especiales, la utilización de una bata estéril de manga larga y guantes estériles. La realización de una intervención en esterilidad requiere de la presencia de, por lo menos, tres personas: el primer operador (estéril), el asistente estéril y un segundo asistente no estéril. Después de la colocación de gorra, tapaboca y calzados y de la remoción de cualquier objeto de manos y antebrazos se procede al lavado de los mismos con jabones antisépticos especiales. En ocasión del lavado puede resultar útil asociar la acción mecánica de cepillos estériles desinfectantes especiales que remueven o son adecuadamente eficaces en la limpieza de los intersticios entre los dedos y por debajo de las uñas. Después del lavado, las manos y los antebrazos son enjuagados bajo el agua, teniendo el cuidado de hacer fluir el jabón desde las manos hasta los antebrazos y no en sentido contrario. Las manos y los antebrazos son sucesivamente secados con paños estériles y manteniendo delante del operador, con las manos siempre llevados hacia arriba. En la actualidad están disponibles cómodos kits preparados, para las intervenciones con esterilidad que contienen todo lo necesario para la vestimenta de los operadores y del paciente y el recubrimiento de las superficies donde se dispondrá del instrumental quirúrgico. Por lo tanto, el operador usa la bata y los guantes estériles con la ayuda de un asistente: el primer operador que se pone la bata estéril (a menudo se trata,, tal como fue expresado anteriormente, del asistente que prepara el instrumental y al paciente) saca la bata estéril del kit o del sobre que lo contienen, tratando de tocar solo las partes periféricas y se coloca con la ayuda del asistente no estéril que cierra posteriormente la bata con los lazos específicos. Después de haberse colocado la bata estéril, el operador se colocara los guantes estériles de acuerdo con la nota de secuencia que permite mantener esterilidad. La vestimenta de los otros operadores puede ser asistida por el primer operador estéril, en lo que se requiere tanto a la bata como a los guantes estériles.

Quirófano dental: Mantenimiento del instrumental implantar

El instrumental implantar y en especial las fresas, deben ser mantenidas en buen estado de eficiencia y poseer una buena capacidad de corte que permita fresado de la zona implantar mas rápida y con menores riesgos de sobre calentamiento del tejido óseo. Con este fin algunas casas productoras de implantes proponen la utilización de fresas desechables. La fresas no desechables deben, ser sometidas al mantenimiento aconsejado por las casas fabricantes (lavado con ultrasonido y sucesivamente con detergentes especiales, secado, etc.) y esterilizadas de acuerdo como los lineamientos guías sugeridos por los productores. Después de cierto número de ciclos de utilización y de esterilización las fresas deben ser sustituidas

Quirófano dental: El soporte farmacológico pre y post operatorio

Antisepsia local: La mayor parte de los autores aconsejan la ejecución de un enjuague con un colutorio a base de clorhexidrina 0,12% o 0,2% inmediatamente antes de la intervención de cirugía implantar. El control bacteriano por parte de la clorhexidrina es más eficaz, si la antisepsia se inicia 2 o 3 dias antes de la intervención. Esta maniobra simple está en capacidad de reducir en forma significativa la carga bacteriana intraoral antes de la intervención. El protocolo de antisepsia local debe prever la eliminación de las zonas con enfermedad periodontal en fase de activa (sangrado durante el sondeo) en el periodo pre-quirúrgico. La antisepsia local con colutorios que contienen clorhexidrina es utilizado también en el periodo postoperatorio, hasta la remoción de los puntos de sutura y si es necesario, también en el periodo sucesivo con un esquema de realización que prevé 2 o 3 enjuagues de un minuto al día.

Profilaxis antibiótica: En la actualidad no existe un consentimiento cuando se refiere a la oportunidad de realizar en los pacientes sanos, la profilaxis antibiótica antes de las intervenciones implantares. Por lo general, recurrir a la profilaxis antibiótica se indica en los pacientes bajo riesgo de endocarditis bacteriana, en los pacientes inmunodeprimidos, en el caso de intervenciones invasivas y prolongadas y en los casos en los que se desee recurrir a injertos de hueso autólogo, biomateriales o barreras semipermeables/membranas. En la mayor parte de los estudios clínicos reportados en la literatura, también para técnicas implantares básicas, se recurre a una profilaxis antibiótica pre-implantar: en realidad el recurso indiscriminado para la profilaxis antibiótica no parece estar justificada y expone a los pacientes de episodios alérgicos graves y al desarrollo de resistencias para los antibióticos mismos, comparando la incidencia de complicaciones infecciosas después de la cirugía implantar en dos grupos de pacientes que habían o no tomado antibióticos antes y después de la intervención, no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Los autores concluyen que la utilización de los antibióticos se indica exclusivamente para los pacientes pertenecientes a las categorías de riesgo antes mencionada. En especial, el protocolo más reciente de prevención de la endocarditis bacteriana propuesta por la "American Heart Association" prevé la ingesta de 2 g de amoxicilina 1 hora antes de la intervención y ninguna ingesta sucesiva. La amoxicilina desempeña una acción de tipo bactericida, ya que interfiere con la síntesis de la pared celular bacteriana. El espectro de acción es amplio y comprende tanto a las bacterias Gram-positivas como a las Gram-negativas. El efecto no deseado más importantes está constituido por la hipersensibilidad que puede manifestarse en diferentes grados, desde simples rush cutáneos hasta reacciones anafilácticas graves. En los pacientes alérgicos a la amoxicilina se sugiere la ingesta de una dosis individual de 600 mg de clindamicina 1 hora antes de la intervención. La clindamicina posee un espectro de acción que incluye tanto a los cocos Gram-positivos como las estafilococos resistentes a la penicilina y también, muchos anaerobios, se concentra bien en el hueso y se excreta en la bilis y en la orina. En el caso de recurrir a una profilaxis antibiótica, la preferencia se dirige a los protocolos a "corto plazo" basados en la ingesta de una dosis única de antibióticos antes de la intervención en lugar de los protocolos de ingesta prolongada. Con este fin, un estudio reciente de Binahmed y colaboradores confirmaron que la ingesta prolongada de antibióticos después de una cirugía implantar, no ofrece ninguna ventaja en los términos de incidencia reducida de complicaciones infecciosas, con respecto a una dosis única preoperatoria.

Profilaxis antibiótica en implantologia: A la luz de la evidencia suministrada por la literatura, resulta razonable utilizar los siguientes protocolos de profilaxis antibiótica. En el caso de intervenciones implantares básicas, cuando se inserta un número limitado de implantes en hueso de volumen adecuado, con un acceso quirúrgico limitado y no se prevén técnicas reconstructivas y/o regenerativas, no se aplica profilaxis alguna "a corto plazo" con una dosis única de 2 g de amoxicilina o 2 g de amoxicilina + acido clavulánico 1 hora antes de la intervención. El clavulanato de potasio, a pesar de no poseer una actividad antibacteriana significativa, es un inhibidor de la beta-lactamasa y hace que la combinación sea activa contra la bacterias productoras de esta enzima y por lo tanto, resistentes a la amoxicilina. En las intervenciones más invasivas que prevén colgajos de acceso extensos y la inserción de implantes múltiples, se aplica una profilaxis "a corto plazo" con una dosis única de 2 g de amoxicilina o 2 g de amoxicilina + ácido clavulánico, 1 hora antes de la intervención. A discreción del clínico la profilaxis antibiótica puede ser extendida en los 6 días sucesivos mediante la ingesta de 1 g de amoxicilina cada 8 horas, o amoxicilina + ácido clavulánico cada 12 horas (la asociación del ácido clavulánico permite prolongar la hermivida del medicamento). En los casos de intervenciones extensas recurriendo, además, a técnicas regeneradoras, recolección de hueso autólogo, utilización de barreras biológicas, inserción de aloinjertos e intervenciones con una duración superior a las 12 horas, la profilaxis antibióticas preoperatoria prevé una dosis de 2 g de amoxicilina o 2 g de amoxicilina + ácido clavulánico, 1 hora antes de la intervención e ingesta prolongada durante 6 días de 1 g de amoxicilina cada 8 horas de amoxicilina + ácido clavulánico cada 12 horas. Para las intervenciones de cirugía implantar realizados con sedación intravenosa consciente o con anestesia general, ya que se trata por lo general, de intervenciones más invasivas, el antibiótico puede ser administrado intravenosamente en el momento de la inducción de la sedación o de la anestesia general y la administración es continuada por vía oral después de la intervención con las modalidades ya descritas. En los pacientes alérgicos a los derivados de la penicilina pueden utilizarse los macrólidos o las tetraciclinas con un esquema de administración de todo similar.

Quirófano dental: Selección del tipo de anestesia

Los tipos de anestesia a disposición del operador en los procedimientos de cirugía implantar están representados por:
• Anestesia Local-regional
• Anestesia local-regional asociada con sedación por vía oral
• Anestesia local-regional asociada con sedación intravenosa
• Anestesia general

La selección del tipo de anestesia se correlaciona con distintos factores, es decir, la complejidad y duración del procedimiento quirúrgico, el grado de colaboración del paciente y sus condiciones medicas generales. Si bien es difícil establecer criterios objetivos para la selección de la metodología anestésica más apropiada puede ser sugerida por un criterio de selección.

Anestesia local-regional: Se indica en la mayor parte de los casos para paciente normo colaboradores, con buenas condiciones de salud general, en el caso de intervenciones implantares de rutina con duración inferior a las 2 horas. Pasado este tiempo, en la mayor parte de los pacientes pueden aparecer problemas de colaboración relacionados con el cansancio y la reducción del efecto anestésico. La infiltración de la anestesia no puede ser repetida ilimitadamente ya que una dosis excesiva de anestésico (por lo general, se acepta una dosis máxima de 10 car pules) puede determinar efector tóxicos. Además, la inyección de una cantidad excesiva de vasos constrictores, puede provocar efectos negativos significativos sobre el sistema cardiocirculatorio (taquicardia e hipertensión).

Anestesia local-regional asociada con sedación por vía oral: Se indica para la misma tipología de intervenciones en pacientes moderadamente ansiosos: prevé la asociación de la anestesia local a una terapia ansiolítica por vía oral mediante benzodiacepinas (por ejemplo, diazapem 0,2 mg/kg a ser administrada 30-60 minutos aproximadamente antes de la intervención), que permite controlar la ansiedad reducida por la intervención quirúrgica. Anestesia local-regional asociada con sedación consciente intravenosa Prevé la presencia de un especialista en anestesiología y reanimación y se indica, en pacientes muy ansiosos, para intervenciones complejas de duración superior a las 2 horas o en pacientes con condiciones de salud general que puedan indicar monitoreo de las funciones vitales durante la intervención quirúrgica.

Anestesia general:: Se indica para los pacientes no colaboradores, para pacientes con patologías sistémicas que pueden constituir una contraindicación relativa o absoluta a la utilización de anestésicos locales y por último, en intervenciones muy extensas con duración prevista superior a las 2 horas y media. Las ventajas de la sedación consciente y de la anestesia general está representada por el hecho que, además de una tutela más apropiada de la salud del paciente, el operador puede concentrarse totalmente en el procedimiento quirúrgico, dejando por otra parte, al especialista anestesiólogo-re animador, el monitoreo y mantenimiento de todos los parámetros vitales (respiratorios, cardiocirculatorios, etc.).

Quirófano dental: Técnicas de anestesia local subdivididas en sectores

Un análisis externo de las técnicas anestésicas utilizadas en cirugía implantar, no es objetivo de este texto y se limitara, por lo tanto, a breves detalles sobre las técnicas más utilizadas y sobre sus indicaciones. Para mayores detalles se le pide al lector que consulte otros textos.

ZONA POSTERIOR DEL MAXILAR INFERIOR
Los troncos nerviosos de interés para la realización de la anestesia local, están representados principalmente por el nervio alveolar inferior, por el nervio lingual y por el nervio bucal.

Anestesia troncular del nervio alveolar inferior: Está indicada para todas las intervenciones de implantologia que afectan al sector posterior de la mandíbula. Comúnmente, se recurre a una anestesia troncular bilateral, también para la inserción de implantes múltiples en el sector interforaminal; una anestesia del plexo no es suficiente para lograr un buen control del dolor intraoperatorio. Contrariamente a lo que muchos profesionales creen, no existen contraindicaciones para la ejecución de una infiltración troncular bilateral. El bloqueo de la conducción del nervio alveolar inferior determina la anestesia de la hemimandíbula (compaginación ósea y piezas dentarias), del hemilabio inferior y del hemimentón mono lateral así como de la mucosa vestibular, exceptuando los sectores molares sobre la vertiente vestibular. Con frecuencia, durante la ejecución de una anestesia del nervio lingual, debido a la cercanía de los dos troncos a nivel de la espina de Spix. El bloqueo de su conducción determina la anestesia de los dos tercios anteriores de la hemilengua mono lateralmente, de la mucosa mandibular sobre la vertiente lingual y del hemipiso oral mono lateral.

Anestesia troncular del nervio bucal: Se indica para todas las indicaciones de implantologia que afectan al sector posterior de la mandíbula, en especial cuando se prevén incisiones en el fórnix vestibular posterior (implantes en la región molar, intervenciones sobre los tejidos blandos peri-implantares en la región molar). Esta garantiza la anestesia de la mucosa del fórnix vestibular en la región molar y de la mucosa geniana.

Anestesia del plexo vestibular y lingual: Estas dos anestesias pueden ser de utilidad en asociación con la anestesia troncular, en especial para aprovechar el potencial de vasoconstricción; pero no deberían sustituir en toto la anestesia troncular. Esta ultima metodología es utilizada por algunos operadores con la convicción de que, ante la ausencia de anestesia troncular, el dolor del paciente pueda ser una señal cercanía excesiva al nervio alveolar inferior por parte de las fresas implantares. En realidad, la longitud de un implante debería ser establecida en base a un cuidadoso plan pre-operatorio y no basándose en la sintomatología dolorosa del paciente como parámetro clínico.

ZONA ANTERIOR DEL MAXILAR INFERIOR
Los troncos nerviosos de interés para la ejecución de la anestesia local están representado por dos ramas terminales del nervio alveolar inferior, es decir, el nervio mentoniano y el nervio incisivo.

Anestesia troncular del nervio alveolar inferior: Como se ha dicho anteriormente, se indica también para intervenciones extensas (inserción de implantes múltiples) en el sector interforaminal de la mandíbula.

Anestesia troncular del nervio mentoniano: La infiltración en la proximidad del agujero mentoniano, como única técnica anestesiológica aplicada posee indicaciones escasa en cirugía implantar. La infiltración en el interior del agujero mentoniano esta, por otra parte, contraindicada y representa potencialmente una maniobra peligrosa que puede determinar una parestesia permanente.

Anestesia del nervio incisivo: Está indicada para intervenciones implantares limitadas (mono implantes o implantes cercanos en edentulismo intercalado) en el sector interforaminal de la mandíbula. Se trata, en realidad de una infiltración del plexo ya que el ya que el nervio incisivo no es anestesiable por separado y su bloque puede ser logrado mediante anestesia del plexo en el fórnix vestibular, con penetración del anestésico a través del plano óseo.

Anestesia del plexo vestibular y lingual: Está indicada en intervenciones implantares limitadas en el sector interforaminal de la mandíbula o como soporte (sobre todo por la vasoconstricción) para la anestesia troncular del nervio alveolar inferior, para la inserción múltiple de implantes interforaminales.

ZONA POSTERIOR DEL MAXILAR SUPERIOR
Los troncos nerviosos de interés anestesiológico están representados por los nervios alveolares posteriores y medios y por el nervio infraorbitario.

Anestesia troncular del nervio alveolar superior posterior: Se indica para la inserción de implantes en la zona posterior del maxilar superior en la región molar. El bloqueo de su conducción determina la anestesia del proceso alveolar posterior, de los molares, de la mucosa vestibular de revestimiento y por parte de la mucosa del seno maxilar. Anestesia del nervio alveolar superior medio Se indica durante la inserción de implantes en la región premolar o durante las intervenciones sobre los tejidos en la vertiente vestibular. En realidad se trata de una infiltración del plexo, ya que el tronco no puede ser alcanzado directamente y determina la anestesia del proceso alveolar en la región premolar, de los premolares, de la mucosa correspondiente, así como parte de la mucosa del seno maxilar.

Anestesia troncular del nervio infraorbitario: El bloqueo del nervio infraorbitario puede ser logrado por vía intraoral o extraoral (percutánea). Rara vez se indica para las técnicas implantares básicas y al mismo se recurre solo en caso de intervenciones prolongadas (intervención de cirugía pre-implantar, inserción de implantes cigomáticos, etc.).El bloqueo de su conducción determina la anestesia de la hemimaxila superior mono lateral, incluyendo las piezas dentarias y la mucosa de revestimiento de la hemiarcada correspondiente, del hemilabio superior, de la piel de la hemipiramide nasal, de la región subpalpebral y de la región naso geniana y de parte de la mucosa sinusal.

Anestesia del plexo vestibular: A menudo se indica como soporte para las otras técnicas anestesiológicas, también con el fin de reducir al mínimo el sangrado, gracias a la utilización de un vasoconstrictor.

ZONA ANTERIOR DEL MAXILAR SUPERIOR
Los troncos nerviosos de interés anestesiológicos están representados por los nervios alveolares superiores anteriores y por las ramas terminales del nervio infraorbitario.

Anestesia del plexo de los nervios alveolares superiores anteriores y las ramas terminales del nervio infraorbitario: Se indica en el caso de inserción de implantes en la región intercanina y determina la anestesia del proceso alveolar en la región canino incisiva, de las piezas dentarias correspondientes y de la mucosa de revestimiento vestibular correspondiente.

PALADAR
Los troncos nerviosos de interés del cirujano implantar están representados por el nervio naso palatino y por el nervio palatino mayor. Anestesia troncular del nervio naso palatino: Se indica en el caso de inserción de implantes en la región incisiva o siempre que se prevea la elevación de los tejidos sobre la vertiente palatina anterior. El bloqueo de su conducción determina la anestesia del mucoperiostio del paladar duro en la zona intercanina.

Anestesia troncular del nervio palatino mayor: Se indica en la intervenciones que involucren a la vertiente palatina del proceso alveolar en la región molar y premolar o en el caso de recolección de fibro mucosa palatina o de conjuntivo para la corrección de los tejidos blandos peri-implantares. El bloqueo de su conducción, determina la anestesia del mucoperiostio del hemipaladar duro mono lateral de la región del tercer molar hasta la región canina, donde se anastomosan con las ramas del nervio nasopalatino.

Anestesia del plexo palatino: Se utiliza generalmente, como soporte para otras técnicas anestesiológica.

Quirófano dental: La intervención quirúrgica implantar

Cualquier intervención quirúrgica determina un trauma por cuenta de los tejidos blandos y duros involucrados. Un trauma quirúrgico reducido al mínimo, mediante la utilización de una técnica quirúrgica delicada, ha sido indicado desde las primeras etapas de la implantologia moderna como uno de los factores más importantes para obtener la osteointegración de los implantes. Una técnica quirúrgica poco traumática debe representar por lo tanto, mínimo común denominador de todas las fases de la preparación de la zona implantar, desde la incisión y separación del colgajo de acceso hasta la sutura al finalizar la intervención. A continuación se analizaran en detalle las distintas fases que componen la intervención de cirugía implantar.

PREPARACION DE LOS COLGAJOS DE ACCESO
La preparación adecuada de los colgajos de acceso representa una de las fases fundamentales de una intervención, ya que condiciona no solo la visibilidad del campo operatorio, sino sobre todo la sucesiva cicatrización. En cirugía implantar, como se ha dicho en el capítulo dedicado a la anatomía quirúrgica, por lo general, se utilizan colgajos mucoperiostio de espesor total. El diseño de los colgajos sigue el principio general de validez para cualquier colgajo de acceso en cirugía oral y deben plantearse los objetivos habituales de prevención de la isquemia, de la laceración y de la dehiscencia del colgajo, además de suministrar una visibilidad adecuada de campo operatorio.

PREVENCION DE LA ISQUEMIA
Los colgajos utilizados en implantologia presentan en casi la totalidad de los casos, una vascularización al azar, es decir, un vaso arterial principal, sino solo ramificaciones arteriales múltiples y secundarias de pequeño calibre; la base del colgajo debe, por lo tanto, tener siempre una dimensión mayor o, por lo menos igual a la parte libre de manera que esta ultima sea siempre vascularizada en forma suficiente. Si este principio no es respetado, se puede tener una lesión o una necrosis parcial del colgajo durante el periodo de cicatrización.

PREVENCION DE LA LACERACION DEL COLGAJO
Durante la intervención, el colgajo debe ser separado con delicadeza controlando la fuerza aplicada para prevenir la laceración. La separación se puede producir mediante los separadores metálicos tradicionales o en una forma más ergonómica, mediante hilos de sutura retractores. Esta metodología permite liberar una mano del operador o del asistente y aplicar una fuerza de retracción de los colgajos delicada y constante. La sutura para la separación del colgajo puede ser anclada en las piezas dentarias de la hemiarcada contra lateral, si están presentes o con pinzas hemostáticas. Si durante la intervención se hace necesaria una mayor accesibilidad quirúrgica esta puede ser lograda mediante el agregado de una incisión de liberación en lugar de aumentar la fuerza de retracción aplicada sobre los colgajos.

PREVENCION DE LA DEHISCENCIA
Al finalizar la intervención, el colgajo de acceso debe ser colocado en la posición deseada con ausencia de tensión para evitar la dehiscencia de la herida durante la dase de cicatrización; con este fin se puede lograr la extensión del colgajo mediante la incisión del periostio sobre la vertiente interna del mismo la ejecución de la incisión a partir del plano periostico y en especial, es obligatorio ante cualquier intervención "aditiva" (inserción de material aloplásticos, injerto de conjuntivo, etc.). en la correspondencia de la zona implantar y permite apoyar en forma pasiva los colgajos.

DISEÑO DE LOS COLGAJOS DE ACCESO EN LAS DIFERENTES SITUACIONES CLINICAS DE LA CIRUGIA
Los colgajos de acceso en cirugía implantar prevén, por lo general, incisiones conducidas en el centro de la cresta, en la correspondencia del segmento edéntulo a ser tratado, en asociación eventual con incisiones de liberación.

EDENTULISMO INTERCALADO
Representa una de las situaciones clínicas más frecuentes que requieren de la inserción de implantes. Si la anatomía de la cresta es favorable, el colgajo utilizado en estos casos es un colgajo en sobre con una incisión en el centro de la cresta, en asociación con incisiones intrasulculares en la correspondencia de las piezas adyacentes a la brecha edéntula. Las incisiones intrasulculares se extienden, por lo general, hasta la mitad del cuello de los dientes adyacentes y afectan tanto a la superficie vestibular como a la linguo-palatina. Este tipo de colgajo garantiza, en muchos casos, un acceso quirúrgico suficiente, ofrece el máximo aporte hemático y por lo tanto, un proceso rápido de cicatrización de los tejidos blandos permite un sangrado reducido durante la intervención y es por último, fácilmente reposicionable con pocos puntos de sutura. Si se prefiere disponer de un mayor acceso quirúrgico, por ejemplo, debido a la presencia de un desnivel de la cresta edéntula, el colgajo puede ser transformado en un colgajo triangular o trapezoidal agregando una o dos incisiones de liberación. Tomando en cuenta la vascularización terminal de los tejidos blandos de los maxilares, por norma, se presenta una andanza desde distal hacia mesial, la ejecución de la incisión de liberación en la extremidad mesial del colgajo permitirá una menor interferencia con la vascularización del colgajo mismo.

SUGERENCIAS PRÁCTICAS
• El separar inicialmente la vertiente lingual puede facilitar la elevación de la vertiente vestibular del colgajo.
• Ante la presencia de tejidos delgados y ante la ausencia de tejido queratinizado a nivel de los dientes adyacentes, realice la separación con separadores delgados y aplique fuerzas delicadas.
• En el caso de accesibilidad escasa, la incisión intrasulcular lingual puede resultar facilitada mediante una hoja.
• En el caso de inserción de implantes transmucosos a nivel mandibular la incisión debería subdividir el tejido queratinizado a la mitad, de manera que los implantes estén rodeados tanto en la vertiente vestibular como sobre la lingual.
• La posición de las eventuales incisiones de liberación en relación con las papilas de las piezas dentarias adyacentes: la incisión de liberación debería, por lo tanto, ser equidistante a la bisectriz de la papila y de la parte con más declive de la parábola gingival. En el primer caso la papila quirúrgica delineada por la incisión resultaría excesivamente delgada, complicando el reposicionamiento al finalizar la intervención y determinando riesgo de isquemia durante la cicatrización. En el segundo caso, por otra parte, el riesgo de retracción gingival por parte de la pieza dentaria adyacente es consistente, ya que la incisión coincide con la parte más prominente del esbozo radicular.

SILLA EDÉNTULA DISTAL
Si la conformación de la silla edéntula es favorable, se utiliza por lo general, colgajo de acceso caracterizado por una incisión cresta lineal, incisiones intrasulculares mesiales e incisiones de liberación distales; distalmente se pueden utilizar dos incisiones de liberación divergentes, vestibulares y linguales-palatinas con una conformación en "cola de golondrina". La accesibilidad quirúrgica puede ser aumentada agregando una incisión de liberación mesial, transformando así la forma del colgajo en trapezoidal.

SUGERENCIAS PRÁCTICAS
• Mantener las dos incisiones distales (que pueden ser de extensión limitada) en el ámbito de la encía queratinizada, permite reducir el sangrado y se facilita la sutura
• En el sector distal de la mandíbula, las incisiones de liberación linguales deben poseer escasas extensiones y mantenerse en el ámbito del tejido queratinizado para evitar involucrar al nervio lingual. Por el mismo motivo, las incisiones de liberación linguales deben, de cualquier forma, ser evitadas distalmente en el segundo molar.
• Evitar las incisiones de liberación linguales en el sector mesial de la mandíbula (en la zona comprendida entre los dos premolares): en este sector la accesibilidad quirúrgica es menor y los tejidos blandos linguales son extremadamente delgados, se laceran con facilidad y son extremadamente complicados de suturar.>

Quirófano dental: Edentulismo total mandibular

INSERCION DE DOS IMPLANTES INTERDORAMINALES PARA LA REALIZACION DE UNA SOBREDENTADURA
El colgajo de acceso más utilizado prevé una incisión lineal en el centro de la cresta extendida, bilateralmente hasta la región del primer premolar, junto con una incisión media de liberación. La extensión distal limitada en el colgajo permite no interferir con la emergencia de los dos nervios mentoniano que, especialmente, en los cuadros de atrofia avanzada, se puede encontrar en posición superficial. La incisión media, por otra parte, facilita notablemente la elevación del colgajo y permite un acceso quirúrgico adecuado. Como alternativa es posible ejecutar dos colgajos trapezoidales de dimensión limitada en la correspondencia de las dos zonas implantares programadas: este abordaje permite no involucrar los tejidos en la correspondencia de la línea media, pero los colgajos son más complicados de suturar.

SUGERENCIAS PRÁCTICAS
• Es aconsejable marcas la línea media con una fresa redonda de pequeño diámetro o con una fresa de fisura antes de proceder a la elevación completa del colgajo: esta pequeña perforación representa un punto útil de reparo, después de haber elevado el colgajo para la preparación sucesiva de las zonas implantares, que de esta forma, se puede producir simétricamente con respecto a la línea media.
• Siempre es aconsejable la elevación de los tejidos blandos linguales para destacar la presencia de eventuales desniveles y evitar complicaciones hemorrágicas graves. Los tejidos blandos linguales pueden ser sucesivamente separados mediante un punto de sutura.

INSERCION DE CUATRO IMPLANTES INTERFORAMINALES PARA REALIZAR UNA SOBREDENTADURA
El colgajo de acceso prevé una incisión lineal en el centro de la cresta extendida bilateralmente, hasta la región del primer molar, junto con una incisión media de liberación y eventualmente, con dos incisiones distales de liberación (en este caso seria, en la práctica, de la asociación entre dos colgajos trapezoidales que con dividen la incisión media de liberación). La extensión de la incisión hasta la región molar y la eventual ampliación de las incisiones distales de liberación, permiten una mayor elevación del colgajo y una ubicación mas cómoda de los agujeros mentonianos, condición indispensable para poder aprovechar toda la extensión del sector interforaminal para insertar los implantes.

SUGERENCIAS PRÁCTICAS
• Las recomendaciones para el marcado de la línea media, la elevación de los tejidos blandos linguales y su separación mediante suturas son las mismas.
• En el caso de posicionamiento superficial del agujero mentoniano se indica conducir la incisión en la proximidad de la vertiente lingual de la cresta edéntula: la emergencia del nervio mentoniano se encuentra en posición vestibular.

INSERCION DE CINCO IMPLANTES INTERFORAMINALES PARA REALIZAR UNA PROTESIS HIBRIDA DE TIPO TORONTO
El colgajo de acceso prevé una incisión en el centro de la cresta extendida bilateralmente hasta la región del primer molar, junto con dos incisiones distales de liberación (en la práctica se trata de un colgajo trapezoidal único). La diferencia con respecto al colgajo anterior consiste en la ausencia de la incisión media de liberación: esta selección está relacionada con el posicionamiento de un implante en la correspondencia de la línea media y a la oportunidad de no hacer coincidir una zona implantar a la posición de una incisión de liberación. Esto determinaría un riesgo de dehiscencia de la herida en la zona del implante medio, donde se producirían condiciones mucogingivales no ideales. También en este caso, el colgajo debe permitir la observación de los agujeros mentonianos. Los colgajos de acceso para marginales, con una incisión el fórnix en un tiempo utilizado para la inserción de implantes sumergidos, han sido progresivamente abandonados a favor de los colgajos crestales, debido a la mayor dificultad en la elevación y del mayor riesgo de afección de algunas ramas del nervio mentoniano.

SUGERENCIAS PRÁCTICAS
• Las recomendaciones para el marcado de la línea media, la elevación de los tejidos blandos linguales y su separación mediante suturas son las mismas. En este caso, el punto de reparo localizado deberá coincidir con la zona implantar del implante medio.

TRATAMIENTO CON 6-8 IMPLANTES PARA LA REALIZACION DE UNA PROTESIS FIJA
En este caso los implantes son posicionados no solo el sector interforaminal, sino también distalmente a los agujeros mentonianos. La extensión distal del colgajo que será ejecutado en el centro de la cresta y que prevé una incisión de liberación media, se relacionara con la posición de los implantes distales que por lo general, coincide con la del primer molar. También en este caso serán ejecutadas incisiones de liberación distal.

EDENTULISMO TOTAL EN EL MAXILAR SUPERIOR
El colgajo de acceso prevé una incisión lineal en el centro de la cresta, asociada con una incisión de liberación media y dos incisiones de liberación distal. La extensión distal de la incisión en la cresta depende del número y de la posición de los implantes programados. Si se prevé la inserción de implantes también en los sectores mas posteriores del maxilar con posible inclusión de la zona de la tuberosidad, las incisiones de liberación distales pueden, de esta forma, ser sustituidas por la extensión distal de la incisión principal atravesando la tuberosidad.

SUGERENCIAS PRÁCTICAS
• Es aconsejable marcar la línea media con una fresa redonda de diámetro pequeño, antes de proceder con la elevación total del colgajo, logrando un punto de reparo muy útil.
• Extender la elevación de los tejidos blandos palatino hasta localizar el agujero naso palatino, que representa un punto útil como reparo para la inserción simétrica de los implantes y no deber ser alcanzado por la preparación de las zonas implantares.
• Los tejidos blandos palatinos, como aquellos linguales a nivel mandibular, pueden resultar cómodamente elevado con una o dos suturas detractoras.
• Ante la presencia de desniveles vestibulares, diagnosticados clínica o radiográficamente, la elevación del colgajo se extiende hasta nivel del desnivel mismo en el caso de fenestración se podrán, de esta forma, realizar las medidas correctivas apropiadas.

INSERCION DE IMPLANTES SIN ELEVACION DEL COLGAJO CIRUGIA "FLAPLESS"
En casos seleccionados, es posible evitar la elevación de un colgajo de acceso: esta metodología fue propuesta para la inserción de los implantes en zonas post-extractivas inmediatas o en zonas cicatrizadas. Las ventajas están representadas por el trauma quirúrgico reducido al mínimo, con edema e incomodidades postoperatorias mínimos y una interferencia mínima con los tejidos blandos adyacentes, en especial con las papilas en el caso de implantes pos extractivos. Otra ventaja está representada por la duración reducida de la intervención ya que no es necesario elevar y suturar el colgajo de acceso. Frente a estas innegables ventajas, la técnica presenta algunas limitaciones que deben ser evaluadas para no incurrir en fracasos.
• En el caso de aplicación en zonas cicatrizadas, la técnica prevé, por lo general, la creación del acceso en la cresta ósea mediante un mucotomo que extrae un cilindro de fibro mucosa con un diámetro de 5 mm. Por lo tanto, la técnica está contraindicada ante la presencia de escaso tejido queratinizado que seria, en este caso, eliminado del todo, y puede ser aplicado ante la presencia de abundante tejido queratinizado.
• La técnica está indicada en el caso de anatomía muy favorable de la cresta edéntula, cuando no existen variables relacionadas con la presencia de desniveles, posibles lagunas óseas, zonas de extracción reciente, etc. La morfología de la cresta edéntula puede estar determinada, además de con métodos radiológicos, mediante un mapeado que puede ser realizado en forma simple y poco traumática, después de la infiltración de la anestesia, con un instrumento puntiagudo o mejor, con un instrumento especial para la medición de las cresta edéntula.
• La cirugía flapless requiere de la preparación de la zona implantar "a cielo cubierto" y debe ser realizada por operadores expertos.
• En el caso de implantes post extractivas inmediatos, la técnica quirúrgica flapless es aun más delicada, ya que falta el control visual directo de la delgada cortical vestibular. Las condiciones iníciales de los tejidos periodontal deben, además ser ideales con tejido queratinizado abundante y grueso y posiblemente con un morfo tipo periodontal grueso y poco festoneado. La cirugía flapless no permite modificar en forma sensible una situación insatisfactoria eventual de los tejidos blandos peri-implantares.

ELEVACION Y SEPARACION DEL COLGAJO DE ACCESO
Si el colgajo de acceso prevé una o más incisiones de liberación, la elevación se inicia, por lo general, en el punto de paso entre la incisión principal en la cresta y la incisión de liberación. La utilización de una pequeña pinza quirúrgica representa una ayuda útil durante las maniobras de separación del colgajo. La separación del colgajo durante la preparación de las zonas implantares puede producirse con separadores metálicos o mucho mejor, con suturas. Las maniobras apropiadas de incisión, elevación y separación.

POSICIONAMIENTO DE LA PLANTILLA QUIRURGICA
Tal como se dijo anteriormente por lo general, la elección de la zona implantar se produce sobre la base de una planificación protésica precisa y la guía quirúrgica representa el instrumento para transferir el proyecto implanto protésico de los modelos de yeso a la cavidad oral del paciente. Generalmente la plantilla quirúrgica utilizada en la fase diagnostica es la misma para la ejecución de la tomografía computarizada, la cual ha permitido verificar la presencia de una anatomía ósea favorable y ha permitido además, seleccionar el diámetro y las longitudes ideales de los implantes. La utilización de la plantilla quirúrgica puede evitarse en los casos más simples, como por ejemplo, en los monoedentulismo de los sectores latero-posteriores, en presencia de anatomía favorable, o cuando la inserción de los implantes finaliza en la realización de una sobre dentadura (y por lo tanto, la posición del implante no está estrechamente relacionada con alguna pieza dentaria en particular). La utilización de una plantilla quirúrgica es por otra parte ampliamente aconsejada en los casos complejos como el tratamiento de un edentualismo múltiple o en una arcada completa para la realización de una prótesis fija así como en los que se refiere a la estética. Las plantillas quirúrgicas no deben ser obstaculizantes y deben poder permitir su inserción con comodidad al sector edéntula a ser tratado 8con un apoyo estable a las piezas dentarias residuales), sin interferir con la separación de los colgajos. En los pacientes totalmente edéntulos, la extensión de la plantilla en las zonas más posteriores de los maxilares, no involucrados en los colgajos de acceso (tuberosidad maxilar, paladar y trígono retro molar mandibular).

SELECCIÓN DE LAS ZONAS IMPLANTARES
Independientemente de la presencia de una plantilla quirúrgica, los implantes deben ser posicionados de tal forma que permita respetar una distancia mínima entre implante e implante: la distancia mínima entre las superficies proximales de dos implantes deben ser de 2-3mm, mientras que aquella entre implantes en dientes naturales no debe ser inferior a 1,5 mm. Las distancias inferiores a estas determinan dificultad en la adaptación de los componentes protésicos, una mayor dificultad a la realización de maniobras comunes de higiene oral, falta de espacio para hospedar la papila y mayor riesgo de reabsorción ósea peri-implantar. Tomando en cuentas estas medidas mínimas, la distancia entre las dos primeras perforaciones con una fresa de diámetro reducido, para insertar dos implantes adyacentes depende del diámetro máximo (a nivel de la plataforma protésica) de los implantes mismos. Por lo general, las casas de fabricantes de implantes suministran manuales donde se indican las distancias aconsejadas y existen instrumentos especiales (por el ejemplo, compases quirúrgicos) que permiten efectuar las ediciones durante la intervención quirúrgica. La distancia entre implante e implante, además de estar relacionada a factores de tipo biológico, se relaciona con la solución protésica adoptada: mayores detalles serán suministrados en los capítulos sucesivos, relacionados con el tratamiento de los cuadros clínicos específicos.

DIMENSIONES MINIMAS DE LOS IMPLANTES
La anatomía de la cresta ósea residual debería permitir la inserción de implantes con un diámetro de por lo menos, 3-4 mm y una longitud de por lo menos, 8-10 mm. Los implantes más cortos han demostrado estadísticamente un peor pronóstico con respecto a los implantes de longitud estándar, es decir, igual o mayor a los 10 mm en especial en el caso de superficie lisa o "tratada mecánicamente" del implante. La introducción de los implantes que le hayan realizado rugosidades por adición o sustracción (por ejemplo con titano plasma spray o al que se le aplico baño de arena o grabado) y la utilización de los implantes unidos a otros implantes adyacentes mejoro sensiblemente el pronóstico de los implantes cortos (6-8 mm), ampliando las indicaciones sobre todo cuando una menor longitud del implante puede ser compensado con un diámetro mayor (5-6 mm). La presencia de relaciones intermaxilares muy desfavorables, con un importante aumento en la distancia interarcada, representa sin embargo, una contraindicación para la utilización de implantes cortos, ya que podría someter hueso-implante y los componentes mecánicos de la conexión protésica a fuerzas excesivas. La mayor confiabilidad de los implantes con superficie rugosa, determino también una mayor utilización de los implantes con diámetro reducido (3-3,5 mm) que, en algunas situaciones clínicas (en la rehabilitaciones de las piezas dentarias de dimensiones reducidas, como los incisivos mandibulares o los incisivos laterales maxilares) representan la selección inicial. Si los implantes de diámetro reducido son utilizados en la rehabilitación de sectores latero-posteriores resulta prudente utilizar un esquema de rehabilitación con pre moralización, para evitar una vez más un sometimiento a carga excesivo. La utilización de implantes caracterizados contemporáneamente por longitud y diámetro reducidos deberían, sin embargo, estar limitado a casos muy seleccionados.

APOYO BICORTICAL DE LOS IMPLANTES
Por lo general, el apoyo bicortical de los implantes permite un mayor anclaje y una estabilidad primaria optima y representaba, hasta el advenimiento de las nuevas superficies implantares un objetivo primario de la cirugía implantar. Las superficies implantares tratadas, determinaron una mayoría sensible del pronóstico de los implantes en las condiciones menos favorables (por ejemplo en hueso poco denso) disminuyendo la diferencia de "performance" o "actuación" entre implantes de diferente longitud. En la actualidad, la indicación para el posicionamiento de los implantes "largos" con apoyo bicorucal parece menos fuerte y su utilización se justifica solo en determinadas situaciones clínicas (implantes asociados a técnicas reconstructivas complejas como injertos óseos o distracción osteogenética, implantes con carga inmediata), mientras que en la mayor parte de los casos, la utilización de implantes con una longitud de 10-12 mm permite suficiente anclaje implantar, reduciendo los riesgos de complicaciones asociados con la búsqueda de un apoyo bicortical (perforación del piso nasal, perforación del piso seno maxilar, perforación del canal mandibular).

Quirófano dental: Preparación de la zona implantar

SECUENCIA QUIRURGICA
Toda metodología implantar prevé la utilización de una secuencia de fresas de diámetro creciente, para la preparación a traumática del lecho implantar: las principales fases de la secuencia quirúrgica pueden ser esquematizadas como se describe a continuación.

REMOCION DE LOS EVENTUALES RESIDUOS DE TEJIDO CONJUNTIVO
Después de la elevación del colgajo, se procede con la remoción de los eventuales residuos de tejido conjuntivo presentes a nivel de la cresta residual, mediante curetas quirúrgicas.

REGULARIZACION DE LA CRESTA
La cresta, por lo tanto, puede ser aplanada y regularizada con una fresa redonda con un diámetro de 4-5 mm montada en una pieza de mano recta sobre contra ángulo y con abundante irrigación de solución fisiológica estéril. Durante todas las fases de utilización de las fresas, la irrigación con solución fisiológica estéril refrigerada reduce al mínimo el riesgo de sobrecalentamiento y en consecuencia, de necrosis del tejido óseo, que se produce si se supera el valor umbral 47-50 °C.

PERFORACION PRELIMINAR Y "MARCADO" DE LA ZONA IMPLANTAR
La secuencia de perforación, por lo general, se inicia con una fresa redonda de diámetro reducido que permite perforar la cortical ósea.

PREPARACION DE LA ZONA MEDIANTE FRESAS EN ESPIRAL
La perforación es seguida con fresas en espiral de diámetro creciente, hasta alcanzar la que corresponde al diámetro del implante. Las fresas son utilizadas con un movimiento intermitente de vaivén e irrigación continua. Algunas metodologías implantares prevén, además, las denominadas fresas "pilot" que permiten unir la preparación de una fresa con otra fresa sucesiva. Las fresas generalmente, están dotadas de marcas que permiten el control de la profundidad alcanzada, a la cual debe sumarse la eventual sobre preparación apical determinada por las fresas mismas. El uso de la última fresa representa un momento crítico para la estabilidad primaria del implante: un paso único de la fresa debería permitir no deformar u "ovalizar" la preparación implantar. Algunas metodologías implantares prevén, como último paso, la utilización de una fresa "countenrsink" o preparador de hombro, que permite profundizar mayormente la cabeza del implante (por ejemplo, en el sector estético). Para la preparación de la zona implantar, se aconseja la utilización de una pieza de mano con un toque elevado a una velocidad media de 800-1000 revoluciones/minuto.
La metodología implantares individuales pueden, sin embargo, sugerir un numero de revoluciones "personalizadas" de acuerdo con el tipo de fresa a utilizar. Se aconseja generalmente la utilización de una central con una bomba peristáltica, para la irrigación con solución fisiológica estéril. La irrigación automática representa, una innegable ventaja desde el punto de vista ergonómico, ya que los operadores no deben irrigar manualmente y llenar las jeringas con solución fisiológica.

RECUPERACION EVENTUAL DDE LAS VIRUTAS OSEAS PRODUCIDAS DURANTE EL FRESADO
En muchas situaciones clínicas resulta útil disponer de cierta cantidad de hueso autólogo durante la intervención (por ejemplo, para tratar la pequeñas dehiscencias o fenestraciones producidas durante la preparación de la zona implantar). Mientras que se debe excluir la recuperación mediante un filtro, determinando la inevitable contaminación de las virutas óseas por parte de las bacterias presentes en la saliva, el hueso del fresado puede ser fácilmente recuperado de las fresas después de su utilización. Para maximizar la recuperación se aconseja un número reducido de revoluciones de la fresa. Las virutas óseas pueden ser fácilmente removidas de la fresa con la punta de un explorador o una cureta y conservadas en un recipiente estéril con una pequeña cantidad de solución fisiológica. La remoción de los residuos óseos producidos por el fresado debe, sin embargo, ser periódicamente realizada para mantener un poder de corte adecuado de la fresa.

VERIFICACION DEL EJE ADECUADO DE LAS ZONAS IMPLANTARES
Después de la utilización de cada una de las fresas lo adecuado es verificar el eje de la preparación implantar mediante pernos especiales de paralelismo. En forma especial, deben ser respetados los siguientes requisitos de paralelismo.
• El paralelismo de los implantes representan, por lo general, un requisito en capacidad de simplificar la sucesiva rehabilitación protésica, a menos que el proyecto implanto-protésico no prevea, desde un principio el recurrir a implantes "inclinado".
• El eje implantar debe tomar en cuenta la inclinación de las raíces de los dientes cercanos, a partir de las cuales debe mantenerse una distancia de seguridad. Tener cuidado con los elementos sometidos a prótesis: el eje de la restauración protésica puede no coincidir con el de la raíz.
• El eje implantar debe, además, ser compatible con el eje de inserción de la futura restauración implanto-protésica.
• En los sectores de interés estético, el control del eje y la posición del implante respecto a las estructuras adyacentes representan un requisito fundamental para poder realizar una restauración satisfactoria desde el punto de vista estético.
• Si la verificación del eje destaca una necesidad de esta corrección se puede aplicar con la fresa de diámetro sucesivo para correcciones ligeras. Si la corrección necesaria es más acentuada es preferible utilizar nuevamente la primera fresa.

VERIFICACION DE LA PROFUNDIDAD ADECUADA DE LAS ZONAS IMPLANTARES
Los pernos de paralelismo están dotados de marcas de profundidad, que permiten verificar el logro de la profundidad programada. Si la profundidad no ha sido alcanzada, es necesario rectificar la profundidad antes de pasar a la fresa sucesiva.

FILETEADO DE LA ZONA IMPLANTAR
Esta maniobra en la actualidad es poco utilizada, ya que casi todas las metodologías implantares prevén implantes con auto fileteado que no requieren su previa realización. Sin embargo, esta puede estar indicada, aun para los implantes autofileteantes, en hueso muy denso (hueso de tipo 1 a nivel de las sínfisis mandibular) para evitar una excesiva friccion entre implante y hueso cortical adyacente. El fileteado es realizado con un instrumento manual especial o con una pieza de mano a muy pocas revoluciones (15-20 revoluciones/minuto) y un torque elevado.

SONDEO FINAL DE LA ZONA IMPLANTAR
Si la profundidad de la zona implantar supera la extensión de la parte visible de la cresta, después de la elevación de los tejidos blandos, el sondeo de las paredes de la zona permitirá excluir la presencia de fenestraciones en la parte no visible de la cresta misma. La delicada revisión final de la zona implantar, mediante una pequeña cuchilla quirúrgica permite, finalmente, remover los pequeñas fragmentos oseos de fresado depositados en el fondo de la zona implantar.

INSERCION DEL IMPLANTE
Una vez que la preparación de la zona implantar ha sido completada y después de una ultima verificación de la profundidad alcanzada (mediante pernos de paralelismo de tipo calibrado), es posible proceder con la inserción del implante. El implante por lo general está provista de un dispositivo de montaje que permite la recolección directamente en la ampolla estéril en la cual está contenido. El implante puede ser colocado mediante una pieza de mano quirúrgica o con técnica manual de acuerdo con la preferencia del operador: en ambos casos, el atornillado debe producirse a baja velocidad (15-20 revoluciones por minuto) y manteniendo el eje con el cual se preparo la zona implantar. El implante, en el recorrido entre ampolla estéril y hueso, no debería entrar en contacto con nada y es necesario evitar su contaminación por parte de la saliva o su contacto con otros instrumentos (separadores, etc.) que podrían alterar las características superficiales del implante mismo. La inserción del implante con dispositivo dinamométrico manual o con un motor que permita la medición del torque de inserción, permite obtener un parámetro clínico muy útil en la evaluación preliminar de la estabilidad primaria del implante, con el fin de un protocolo de carga inmediata.

REMOCION DEL DISPOSITIVO DE MONTAJE E INSERCION DE LOS TORNILLO DE CIERRE
Después de la remoción del sistema de montaje, por lo general, se posiciona el tornillo tapón que permite sellar la cavidad interna del implante: el tornillo tapón debe adaptarse con precisión al hombro implantar. Un posicionamiento no preciso del tornillo tapón, puede determinar el desatornillado durante la fase de cicatrización o la formación de tejido óseo difícilmente removible sobre hombro implantar. El tornillo de cierre presenta dimensiones diferentes de acuerdo con la tipología de la metodología implantar y de las exigencias clínicas. En los sistemas implantares sumergidos, el tornillo presenta una altura mínima, de manera que no sobresalga significativamente la cabeza del implante y de manera que no interfiera con el cierre por primera intención de los tejidos blandos subadyacentes. En los sistemas implantares transmucosos, el tornillo de cierre del implante coincide con el tornillo de cicatrización utilizado en la segunda fase quirúrgica de los implantes sumergidos. Los tejidos blandos, por lo tanto, son suturados directamente alrededor de los tornillos de cierre, cuya altura correlaciona con la de los tejidos mismos; sin embargo, también para los implantes transmucosos se prevé en algunas situaciones clínicas (sector estético, técnicas regeneradoras) que el implante sea sumergido y en este caso se recurrirá a un tornillo de altura mínima como para los implantes sumergidos.

SUTURA DEL COLGAJO DE ACCESO
Implantes sumergidos: Los tejidos blandos son suturados en este caso, por encima de los tornillos tapón. El reposicionamiento del colgajo debe producirse sin tensión para evitar el descubrimiento de los implantes durante la fase de osteointegración; con este fin puede resultar oportuno realizar incisiones de liberación perióstica sobre la vertiente interna del colgajo. La sutura del colgajo se produce mediante puntos individuales, ante la presencia de espacios edéntulos de extensión limitada, o de puntos en U para los colgajos más extensos. Los puntos en U permiten obtener una sutura más hermética y pueden ser eventualmente asociados con incisiones de liberación. En implantologia oral, es preferible la utilización de hilos de sutura monofilamento de diámetro reducido (por ejemplo, poliamida 5-6) que mantenga una cantidad menor de placa bacteriana. Implantes transmucosos: los colgajos son suturados alrededor de los tornillos de recubrimiento de los implantes. En este caso, rara vez son necesarios incisiones de liberación perióstica.

CONTROL RADIOGRAFICO POST-OPERATORIO
Un control radiográfico postoperatorio permite verificar el posicionamiento adecuado de los implantes y la distancia de seguridad de las estructuras anatómicas cercanas. La radiografía postoperatoria permite, además, controlar la adaptación adecuada de los tornillos de cicatrización.

PREPARACION DE LA ZONA IMPLANTAR EN BASE A LA CALIDAD OSEA
La técnica de preparación del lecho implantar debe ser adaptada a la calidad ósea local. El diagnostico de la calidad ósea es esencialmente clínica, aun cuando este puede contribuir con las imágenes radiográficas suministradas por TC que permite evaluar el espesor de la cortical y la mineralización del hueso esponjoso. La calidad ósea puede sin embargo, ser evaluada durante la preparación de la zona implantar, después de la perforación de la cortical, en base a la resistencia ofrecida al fresado por parte de la compaginación ósea. Ante la presencia de hueso de calidad 1, es decir, tejidos óseos denso compuesto casi exclusivamente por cortical (típico en la región de la sínfisis mandibular, especialmente en la cercanía de la línea media), el riesgo de sobrecalentamiento es mayor. Por lo tanto deben utilizarse fresas no desgastadas, aplicadas en forma intermitente abundantemente con solución fisiológica refrigerada. Frente a un riesgo mayor de sobrecalentamiento y de una menor vascularización, el hueso de calidad 1 permite una estabilidad primaria optima de los implantes causado por el contacto amplio entre implantes y tejido óseo cortical. Otra ventaja de hueso de tipo I está representado por la posibilidad de utilizar implantes más cortos sin una sustancial disminución de la estabilidad primaria. En algunos casos puede resultar indicado sobre preparar ligeramente la zona implantar (por ejemplo, si la fresa final estándar posee un diámetro de 3 mm, puede utilizarse para la preparación final una fresa de 3,15 mm de diámetro, para evitar una resistencia excesiva durante la inserción). El hueso de tipo 2, con una cortical gruesa y con un component6e bien mineralizado (típico de la mandíbula y del sector frontal del maxilar superior) representa la situación clínica ideal, ya que la preparación de la zona implantar es cómoda, el tejido óseo está bien vascularizado y es posible lograr una bu7ena estabilidad primaria: la preparación de la zona implantar se puede producir siguiendo la técnica quirúrgica estándar. En los huesos tipo 3 y 4, caracterizado por una cortical delgada y un componente medular respectivamente denso (maxilar superior y sectores latero posteriores de la mandíbula) y baja densidad (sobre todo en las zonas latero posteriores del maxilar superior), la estabilidad primaria de los implantes representa un objetivo más difícil de lograr, razón por la cual el porcentaje de éxito de los implantes es inferior. (Jaffin y Berman 1991).

SUGERENCIAS PRACTICAS PARA LA INSERCCION DE LOS IMPLANTES EN HUESO POCO DENSO
La técnica quirúrgica de los implantes en un hueso poco denso debe ser modificado y es posible utilizar, en estos casos, diferentes detalles técnicos para aumentar la estabilidad primaria de los implantes.
• La zona implantar debe ser, tendencialmente subpreparada con fresas de diámetro reducido o así mismo, limitando la preparación en la primera fresa y ejecutando posteriormente la perforación solo de la corrical o del primer trecho de la compaginación ósea con las fresas sucesivas; la inclusión del componente medular por parte del implante aumenta la superficie de contacto con el hueso y la estabilidad primaria.
• El fileteado de la zona implantar debe ser evitada ya que esta maniobra, es realizada en hueso poco denso, alteraría ulteriormente la estructura y disminuiría la estabilidad del implante.
• No se deben utilizar las fresas de tipo "counter-sink" o preparadoras de hombros, que en condiciones normales permitirán preparar la cortical y evitar una fricción excesiva entre implante y cortical. En este caso es importantísimo no alterar bajo ningún concepto, la delgada cortical que contribuiría, en forma significativa, con la estabilidad primaria del implante.
• La utilización de implantes de diámetro mayor y en especial de implantes en forma tronco-cónica permite aumentar la superficie de contacto hueso-implante y de comprometer enormemente la cortical vestibular y palatina/lingual. Algunas metodologías implantares prevén la utilización de implantes con un diseño especial para el hueso poco denso.
• La utilización de implantes con superficie rugosa permite mejorar la calidad de cicatrización ósea en hueso tipo 4 y especialmente permite obtener un porcentaje mayor de contacto hueso implante, con respecto a los implantes con hueso liso, hoy casi totalmente abandonados.
• La preparación de la zona implantar por condensación mediante osteótomos (en lugar de sustracción con fresas) permite aumentar la densidad ósea alrededor del implante y por lo tanto, su estabilidad.

Quirófano dental: Implantes estéticos

DETALLES QUIRURGICOS PARA LA INSERCCION DE LOS IMPLANTES EN EL SECTOR ESTETICO
El tratamiento de implantes en el sector de interés estético presenta mayor dificultad y no puede prescindir de una adecuada planificación y ejecución, inicialmente quirúrgica y posteriormente protésica. Si en los sectores latero posteriores, en efecto, es posible obviar un posicionamiento implantar no perfecto mediante artificios protésicos, en el sector de interés estético es necesario aplicar en forma rigurosa los conceptos de la implanto logia protésicamente guiada ya que, a menudo, no existe margen de error. Además, la morfología de los tejidos blandos peri-implantares se vuelve, en el sector estético, un elemento fundamental para una integración adecuada de la restauración implanto-soportada entre las piezas dentarias adyacentes y en la sonrisa del paciente. Las principales etapas del proceso diagnostico-decisión para el tratamiento del sector estético y la evaluación de los posibles factores de riesgo que el profesional debe tomar en cuenta serán tratadas brevemente.

PROCESO DIAGNOSTICO Y DE DECISIÓN IMPLANTOLOGICA EN EL SECTOR ESTETICO
Exclusión de contraindicaciones sistémicas para el tratamiento implanto-protésico La evaluación del cuadro sistemático del paciente atreves de una anamnesis exhaustiva representa siempre, una es tapa fundamental del proceso de decisión.

Evaluación de las expectativas estéticas y funcionales del paciente: A pesar de los enormes progresos de la implantología y de la técnica de cirugía pre-implantar en algunas situaciones clínicas, no es posible en la actualidad, garantizar un resultado final del todo predecible y del todo similar al punto de partida. Por lo tanto, es importante identificar a los pacientes con expectativas estéticas no realistas y comunicar al paciente eventuales limitaciones del tratamiento.

Examen clínico y radiográfico preliminar: Permite localizar eventuales factores de riesgo para el logro de un resultado predecible y formular uno o más planes terapéuticos preliminares. La solución implantar, si bien en muchos casos representa la solución ideal, no es nunca, la única solución terapéutica.
Presentación y discusión con el paciente de las opciones terapéuticas y selección de un plan terapéutico preliminar : La selección del plano terapéutico más apropiado para cierto paciente, se relaciona con una serie de factores, donde los económicos no son los últimos.

Verificación de factibilidad protésica: De acuerdo con el concepto de la moderna implantología protésica guiada, la evaluación de la factibilidad protésica representa una fase fundamental. Es necesario verificar en la fase diagnostica, atreves del estudio de modelos y el encerado diagnostico, que estén presentes las condiciones necesarias para alcanzar un resultado final satisfactorio.

Plantilla diagnostica eventual y tomografía computarizada: Está reservada para los casos más complejos allí donde existen dudas sobre la anatomía de la cresta residual, por ejemplo, cuando se sospecha la presencia de defectos óseos que puedan obstaculizar el procedimiento adecuado del implante.

Plan de tratamiento definitivo: Es posible delinear cuatro posibles escenarios:
1. Recurrir a técnicas alternativas a la implantología: prótesis fija tradicional o removible. Una vez mas es necesario destacar que si bien la implantología representa, muy a menudo, la selección terapéutica optima nunca es la única opción terapéutica.
2. Inserción del implante sin tener que recurrir a técnicas de incremento (es el tratamiento realizado cuando la anatomía local es ideal).
3. Inserción del implante con el incremento contemporáneo de los tejidos duros y blandos (situaciones clínicas intermedias allí donde es posible insertar el implante en condiciones ideales pero es necesario incrementar los tejidos para lograr un resultado clínico satisfactorio).
4. Incremento de la zona implantar mediante técnicas regeneradoras-injertos óseos y eventual incremento de los tejidos blandos e inserción diferido del implante después de algunos meses (casos con déficits óseos graves horizontales o verticales en donde la anatomía de la cresta edentula no permite posicionar, en forma adecuada, los implantes).

Evaluación de los factores de riesgo para el tratamiento del sector estético: Como se dijo anteriormente durante el examen clínico y en las etapas sucesivas del elemento diagnostico es importante reconocer la presencia de eventuales factores de riesgo o de dificultad en el tratamiento. Estos pueden estar representados por:

LINEA DE SONRISA ALTA
Una exposición amplia de los tejidos dentales y periodontales durante la sonrisa, vincula al profesional a alcanzar una mayor integración entre la restauración implanto-protésico y los tejidos adyacentes: un fracaso estético sería, en este caso, difícilmente tolerado por el paciente.

MORFOTIPO PERIODONTAL DELGADO Y FESTONEADO
Implica mayor riesgo de retracción de los tejidos blancos después de la manipulación quirúrgica y la posible aparición de partes metálicas del implante o de la restauración a través del espesor de los tejidos blandos. La solución puede estar representada por un incremento del espesor del los tejidos blandos, a través de un injerto de tejido conjuntivo por la utilización de mesioestructuras implantares, en su mayoría estéticas (zirconio).

PRESENSIA DE UN ESPACIO EDENTULO MULTIPLE
En los edentulismos individuales es relativamente simple obtener resultados satisfactorios ya que el soporte de los tejidos blandos es suministrado por las piezas dentarias adyacentes (a condición que estos presenten un periodonto sano). Por el contrario el periodo de los edentulismos múltiples en el sector estético presenta mayor dificultad ya que no siempre es posible obtener una morfología optima de los tejidos blandos, sobre todo en los que se refiere a la papila entre los implantes adyacentes.

CONDICIONES PERIODENTALES DESFABORABLES DE LAS PIEZAS DENTARIAS ADYACENTES
La ausencia de pérdida de soporte periodental por cuenta de las piezas dentarias adyacentes, presenta un requisito importante para lograr resultados estéticos adecuados. Si las piezas dentarias adyacentes presentan una longitud aumentada de la corona clínica, posterior a la perdida de soporte periodental , también la corona clínica tendrá probablemente las mismas características.

PRESENCIA DE INFECCION ACTIVA EN LA ZONA A SER TRATADA
La presencia de infección activa, conformación de fistulas y supuracion representa una contraindicación para el posicionamiento de los implantes, que podrán ser insertados después de la remoción de la causa de infección y un periodo adecuado de cicatrización.

Espacio mesio-distal aumentado o excesivamente reducido: La presencia de diastemas no puede representar un problema, si el plan de tratamiento prevé el tratamiento del diastema mismo. La presencia de un diastema puede, en algunos casos, representar un factor que favorece el éxito del tratamiento ya que no vincula totalmente el rellenado de los espacios intermediarios por parte de las papilas. En la fase diagnostica, sin embargo, es necesario realizar una evaluación cuidadosa del espacio mesio-distal presente y la presencia de diastemas debe ser discutida con el paciente. Si el plan de tratamiento prevé la reducción o eliminación del diastema, la realización de prótesis en las piezas cercanas puede simplificar la gestión de los espacios. La presencia de un espacio mesio-distal reducido presenta, por otra parte, un factor de complicación, que implica una precisión absoluta en la posición del implante, el cual deberá ser, en este caso de diámetro reducido.

Presencia de un déficit óseo: La presencia de un déficit óseo horizontal, vertical o combinado complica el elemento terapéutico y hace que el resultado sea más incierto. Los defectos óseos horizontales son, sin embargo, más simples de gestionar y presentan un pronóstico más favorable con respecto a los verticales o compuestos que representan, aun hoy, un desafío para el clínico.

LINEAMIENTOS GUIAS PARA EL POSISIONAMIENTO DE LOS IMPLANTES EN EL SECTOR ESTETICO EN LAS ZONAS SIN DEFICIENCIAS OSEAS SIGNIFICATIVAS
Selección del diámetro del implante: En el sector estético es una buena norma, evitar la utilización de implantes de diámetro amplio, generalmente asociado con un mayor riesgo de retracción de los tejidos blandos y duros. Para poder seleccionar el diámetro del implante más apropiado para cada caso en forma individual se debería agregar por lo menos 3mm al diámetro del implante medido a nivel de la plataforma protésica. Para poder utilizar un implante con un diámetro de 3,5mm es necesario disponer con un espacio mesiodistal por lo menos 6,5mm: para un implante con un diámetro de 4,5mm, por lo menos 7,5mm y asi sucesivamente.

Posición corono-apical del implante: El hombro del implante debe estar posicionado 1-2mm apicalmente a la unión esmalte-cemento de los dientes adyacentes (en dientes sin pérdida de sostén periodontal). Una posición demasiado coronal del implante determinaría la posible exposición de componentes metálicos del implante mismo y no permitiría la realización de un perfil emergente armonioso de la plataforma implantar a la corona clínica visible. Por otra parte, un posicionamiento excesivamente profundo del implante determina una reabsorción ósea excesiva y complica las fases de la rehabilitación protésica. En algunos casos, si la reabsorción ósea vertical en la zona a tratar es mínima, es necesario extraer cierta cantidad de tejido óseo de sostén, para poder profundizar ligeramente en sentido apical, el hombro del implante y poder respetar este parámetro dimensional.

Posición vestíbulo-palatina del implante: El hombro del implante debe estar posicionado 1-2mm mas palatinamente, con respecto a la emergencia vestibular de las piezas dentarias adyacentes. Una posición mas vestibular determinara un retracción de los tejidos blandos y, aun mas de la exposición del implante. En el caso de posición excesivamente palatina puede, por otra parte, ser necesario descender a compromisos en lo que se refiere al perfil emergente de la corona que podría requerir de la realización del denominado "ridge-lap" con mayor dificultad en el control higiénico. En el caso de implantes pos extractivos inmediatos resulta más prudente evitar posicionar el implante en contacto con la cortical vestibular, manteniéndose en posición ligeramente más palatina.

Posición mesio-distal del implante: El hombro implantar nunca debe estar demasiado cerca a los dientes adyacentes y mantener de los mismos una distancia segura de 1,5mm. Si el implante es posicionado por debajo de esta distancia de seguridad, no habrá espacio suficiente para una papila, habría una consistente riesgo de pérdida del tejido óseo de sostén, por cuenta de la pieza dentaria adyacente y las maniobras higiénicas resultarían extremadamente difíciles.

Inclinación vestíbulo-palatina del implante: La inclinación vestíbulo-palatina de los implantes debe ser similar a la de las piezas adyacentes, con una ligera predilección por una posición más palatina si se desea realizar un restauración atornillada. En efecto, en este caso, el agujero de acceso al tornillo deberá encontrarse en la correspondencia del cíngulo de las piezas de las piezas frontales. Una vez más, un eje excesivamente vestibulizado, además de generar dificultades técnicas en la realización protésica (utilización de mesioestructuras angulares, etc.) aumenta notablemente el riesgo de retracción de los tejidos blandos. También un eje excesivamente palatino puede determinar la necesidad de recurrir a perfiles emergentes poco apropiados en la realización protésica.

Incremento de los tejidos blandos peri-implantares : A menudo, el incremento de los tejidos blandos peri-implantares a través de un injerto de conjuntivo, permite la mejora de la forma de los tejidos mismos, permitiendo simular la prominencia radicular presente a nivel de las piezas dentarias naturales. Nota: tomando en cuenta los múltiples factores clínico y de pronóstico a ser tomados en cuenta y de la precisión tridimensional necesaria para posicionar los implantes, el tratamiento implanto-protésico del sector estético debe ser tomado en cuenta, como un procedimiento complejo que requiere de una curva apropiada de aprendizaje quirúrgico y protésico.