Comunicación efectiva en quirófanos

Comunicación efectiva en los pases del paciente

Los profesionales y el personal de quirófano deben interactuar con otras áreas. Básicamente con aquellas de donde proviene el paciente y el área hacia adonde va, ya se trate del piso, la guardia, terapia o el sector de admisión de cirugía ambulatoria.

El pase debe ser un proceso interactivo consistente en el traspaso de información específica de un paciente entre un profesional de la salud y otro con el propósito de garantizar la continuidad y la seguridad en su atención. Algunos ejemplos de este tipo de comunicación incluyen, pero no se limitan a:
• La comunicación con otras unidades, como las transferencias a recuperación anestésica o a terapia intensiva.
• La comunicación entre el quirófano y otros departamentos, como patología, laboratorio o hemoterapia.
• La comunicación entre instrumentadoras y circulantes en cambios de turno.

La experiencia demuestra que estos momentos conllevan un alto riesgo, pudiendo perderse, olvidarse o malinterpretarse información crítica acerca del paciente resultando en daño al mismo.

El principal objetivo de un pase es garantizar la transferencia de información acerca de la condición del paciente y el plan de tratamiento. Un pase efectivo reúne las siguientes características:
• Es cara a cara
• Es verbal e interactivo
• Sigue un orden preciso, en donde la comunicación es concisa, eficiente y puntual.
• Ocurre con mínimas interrupciones
• Si es necesario incluye la relectura de información crítica
• Aporta el contexto clínico y de situación
• Incluye una evaluación del estado actual y recomendaciones para situaciones futuras
• Incorpora antecedentes de importancia, laboratorio, signos vitales, etc.
• Se documenta bien

Como la comunicación durante los pases involucra a distintas disciplinas, las instituciones de salud deberían estudiar con sus profesionales la forma en la que se están realizando e involucrar al personal acerca de qué información considera trascendente y, en caso de ser necesario, en qué se puede mejorar.

A diferencia de otros procesos en quirófano, no se recomienda utilizar checklists en los pases, ya que los mismos pueden potencialmente limitar la conversación y dejar de lado hechos relevantes.

Comunicación con el paciente quirúrgico

Generalmente la comunicación entre el paciente y el equipo quirúrgico es pobre. Los pacientes suelen quejarse del poco tiempo que dispusieron para hablar con el cirujano (menos todavía con el anestesista), que les quedaron preguntas por hacer y que muchas veces sólo tienen una idea vaga del procedimiento que se va a realizar y de lo que va a ocurrir en quirófano.

El día de la cirugía las enfermeras aparecen apuradas para completar la evaluación preoperatoria, sin detenerse mucho a considerar las preocupaciones y preguntas del paciente. A muchos se les hace firmar un formulario de consentimiento "como una formalidad administrativa más" que, hecho de esta forma, tampoco ayuda a afianzar la relación y muchas veces aumenta los temores. En algunos casos los pacientes se encuentran tan intimidados por el proceso que no se animan a preguntar o incluso a comunicar información que podría ser valiosa para el equipo quirúrgico.

Para mejorar esta comunicación pueden aplicarse distintos abordajes. Uno de ellos puede ser la incorporación activa de enfermería al proceso. Son las enfermeras quienes tienen más contacto con el paciente tanto en el pre como en el postoperatorio. Su interacción con el paciente brinda una gran oportunidad para que el paciente no sólo comparta expectativas y preocupaciones sino también para recibir y rechequear información. Si la enfermera identifica algún dato que pueda ser de importancia para el equipo quirúrgico, debe tener la posibilidad de acceder fácilmente a sus integrantes.

La institución también puede destinar recursos para capacitar a los miembros del equipo quirúrgico en comunicación, algo que generalmente no se brinda en el pregrado y cuya carencia puede afectar la evolución del paciente y aumentar el riesgo de sufrir demandas por responsabilidad profesional.

Comunicación al equipo quirúrgico de los resultados de anatomía patológica

Caso de estudio
Paciente de 50 años que ingresa por el programa de cirugía ambulatoria de un gran hospital público con diagnóstico de cálculos vesiculares. Se realiza colecistectomía laparoscópica reglada. Luego del procedimiento el residente de cirugía lleva la pieza a anatomía patológica de acuerdo a los protocolos de rutina del hospital. Buena recuperación y externación dentro de las 24 hs.

A los seis meses la paciente se reinterna por cáncer con metástasis generalizadas. Nunca nadie había retirado el resultado de patología que informaba cáncer de vesícula. Tampoco patología había contactado al equipo quirúrgico ante semejante diagnóstico que discrepaba con el diagnóstico preoperatorio. La paciente muere a los pocos meses. El esposo inicia una demanda por mala praxis contra los cirujanos, los patólogos y el hospital con varios ceros.

El caso es bastante ilustrativo acerca de cómo los errores de sistema y la mala comunicación llevan a consecuencias que pueden ser desastrosas. En este caso, falló la comunicación y la asignación de responsabilidades. El cirujano principal, que apenas conocía a la paciente confió en que el residente retiraría la pieza y éste a su vez que patología le informaría en caso de encontrar anormalidades. Es por ello que las instituciones deben analizar cómo se están comunicando sus profesionales y departamentos antes, durante y después de la cirugía y crear los circuitos necesarios para que la información llegue a quienes tiene que llegar en forma oportuna.

Todo lo dicho acerca de la importancia de la comunicación puede parecer secundario para muchos profesionales que sólo confían en su pericia técnica como cirujanos. Sin embargo, cuando los accidentes ocurren y uno los analiza se da cuenta de que muchos de ellos se originan en pobres interacciones personales con el paciente y entre los profesionales. Es trabajando sobre estos problemas que se mejorará la seguridad de los pacientes y se evitarán acciones legales.

Alentando el trabajo en equipo

Los equipos altamente efectivos se caracterizan por la confianza, el respeto y la colaboración. Los miembros del equipo priorizan la familiaridad por sobre la formalidad y se ayudan unos a otros para evitar equivocaciones. Para estimular este abordaje en la atención médica las instituciones pueden seguir distintas acciones, entre ellas:
1. Utilizar herramientas de comunicación estructuradas que eliminen las jerarquías
2. Brindar feedback a los cirujanos
3. Capacitar en trabajo de equipo
4. Enfrentar comportamientos conflictivos

1) Herramientas de comunicación estructurada
Cuando un equipo debe comunicarse información compleja en un corto período de tiempo y la falta de comunicación o la mala interpretación pueden tener severas consecuencias, suele ser útil utilizar herramientas que aseguren que la información necesaria llegue a quienes tiene que llegar en tiempo y forma. Tal vez la más útil de estas herramientas sea la formalización de un chequeo antes de iniciar el procedimiento.

a) Checklist quirúrgico
Consiste en una breve discusión entre los miembros del equipo que busca posicionar a todos sus integrantes en el mismo punto de partida. El chequeo en forma conjunta ayuda a promover el sentido de colaboración y la comunicación dentro del equipo. Durante esta pequeña reunión se puede presentar el plan quirúrgico y qué es lo que se pretende del procedimiento. Se pueden identificar riesgos especiales del paciente, peligros potenciales y temas de seguridad. Se puede compartir conocimiento, comparar notas e identificar cualquier recurso que pueda ser necesario para la cirugía..El chequeo debe ser estructurado y rápido y deben participar todos los integrantes del equipo quirúrgico.

Generalmente debe ser iniciado por el cirujano, sin embargo el anestesista, la instrumentadora y eventualmente la circulante también pueden tener información relevante para compartir. Los individuos que conducen el chequeo deberían utilizar los nombres de pila y hacer contacto visual con los otros integrantes del equipo.

Para ayudar en el proceso, un equipo de investigadores en calidad y seguridad del Hospital Johns Hopkins de Baltimore diseñó una herramienta que incluye instrucciones y un check list (Ver cuadro aquí debajo). En las instrucciones especifican el propósito, quiénes deben participar y el momento en el que debe realizarse el chequeo (en el caso del Johns Hopkins se realiza con el paciente ya anestesiado).


El cuadro presentado es tan sólo un modelo que puede servir de guía. Cada institución debería poder consensuar con sus equipos quirúrgicos el checklist que mejor se adapte. Más importante que el formulario es que haya un proceso formal de chequeo y que el mismo quede documentado.

b) Comunicación durante el procedimiento
Habiendo presentado el plan, todos los miembros deben estar atentos a las partes más críticas de la cirugía, en donde los errores pueden tener consecuencias riesgosas. El cirujano deberá advertir en qué fase se encuentra y solicitar máxima atención. Se debe hablar en forma clara y con el volumen suficiente como para que todos los miembros escuchen. Un momento importante es por ej. el conteo de gasas.

c) Minireunión en el post quirúrgico inmediato Este tipo de reuniones permiten a los miembros el equipo discutir cómo fueron las cosas, la evolución esperada y las oportunidades para mejorar. Se pueden también discutir en las mismas cualquier complicación, sorpresa o eventos no esperados (como fallas de equipos) que pudieron darse durante la cirugía. Esta rutina le permitirá al equipo prepararse mejor para la próxima cirugía y ayudará a evitar que se repitan los mismos errores.

2) Brindar feedback a los cirujanos
Si se le pregunta a un cirujano si se comunica bien la mayoría responderá "por supuesto". Sin embargo si se le pregunta cómo se comunica dicho cirujano a una enfermera, instrumentadora, colega o paciente probablemente la respuesta sea muy distinta. Muchas veces los médicos y el personal de la organización no son conscientes de sus escasas habilidades interpersonales y de comunicación. Es por ello importante que la organización los ayude aportándole el feedback de aquellos a quienes trata en forma regular y constructiva.

Las instituciones pueden reunir este tipo de información de múltiples fuentes, incluyendo encuestas a pacientes y colegas, focus groups, observación directa, y quejas de pacientes o del personal. Más allá de cuál sea el mecanismo por el cual la organización reúne información acerca de la capacidad de comunicación de sus cirujanos, es importante que se comparta con el profesional esta información. Esto los alentará a participar en talleres de capacitación y mejorar su práctica incorporando los principios de la buena comunicación a su actividad diaria.

3) Capacitar al personal para trabajar
Pocos resultados se obtendrán diciendo simplemente a los profesionales y personal del quirófano "trabajen en equipo". Un paso importante en la creación de equipos altamente efectivos radica en enseñar al personal a cómo ser parte de este equipo. Sin capacitación y entrenamiento, sólo serán grupos de personas que trabajan en el mismo lugar, pero no un verdadero equipo. La capacitación moldeará a este grupo de personas en una sóla entidad que enfrentará problemas y trabajará junta en la atención del paciente.

Más allá de la importancia de entrenar a la gente para trabajar en equipo, muchas instituciones no abordan este tema. Como dijo un experto: "Es bastante irónico darse cuenta que un equipo de fútbol profesional dedica 40 hs semanales practicando trabajo en equipo para sólo los 90' que cuentan el domingo y que los equipos en las distintas organizaciones no dediquen perfeccionar su trabajo en equipo más de 2 hs por año, cuando su capacidad como equipos se pone a prueba durante 40 hs semanales.."

Es útil a los fines de un entrenamiento efectivo contar con el apoyo de especialistas en recursos humanos que se dediquen a esta temática. Los esfuerzos educativos deberían incluir la importancia del lenguaje gestual, cómo resolver conflictos y cómo comunicarse en forma respetuosa y efectiva. Suelen realizarse ejercicios y role-playing (teatralización), los que muchas veces ayudan a tomar conciencia de los propios problemas de comunicación y brindan la oportunidad para aprender otras conductas.

Muchas veces sólo participan de estas actividades el personal auxiliar, las instrumentadoras, circulantes y residentes sin mayor participación de los cirujanos y de los anestesistas, que son quienes se encuentran en el mayor escalafón de jerarquía percibida. Su ausencia probablemente determine el fracaso del plan de capacitación. Debido al alto perfil de estos profesionales es fundamental contar con su participación activa y apoyo en las sesiones de entrenamiento.

4) Enfrentar comportamientos conflictivos
El quirófano es un ambiente lleno de potenciales situaciones, muchas de las cuales no pueden controlarse. Sin embargo, aquellas que sí pueden serlo, incluyendo el lenguaje verbal y gestual y el tono de voz de los miembros del equipo deben ser manejadas.

Por comportamiento conflictivo se entiende a cualquier conducta que afecte la tranquilidad necesaria que debe tener todo acto quirúrgico. Puede tratarse de una pelea, una sarta de improperios o incluso acciones agresivas, como empujones o maltrato al instrumental. Las organizaciones no debieran tolerar este tipo de comportamiento en quirófano. Las mismas comprometen la seguridad del paciente, disminuyen la moral del personal y dificultan la comunicación del equipo.

Cualquier interacción humana en quirófano puede originar naturalmente conflictos, ya sea por problemas de desempeño o bien por discrepancias en la atención del paciente. Los equipos efectivos están entrenados para manejar estos conflictos y eventualmente resolverlos. Las discusiones pueden ser firmes pero siempre respetuosas tratando de buscar consensos y no perdiendo nunca de vista el objetivo común. Las opiniones discrepantes deben ser dadas de una manera constructiva y se puede disentir, pero siempre educadamente.

Si la institución no tiene una política de "tolerancia cero" para conductas agresivas o intimidantes cualquier esfuerzo que se haga para trabajar en equipo será inútil. Se debe intentar a su vez trabajar con la persona conflictiva ayudándolo a cambiar de hábitos.