El Quirófano

Quirófano

1. Quirófano: Definición

El quirófano es uno de los muchos servicios dentro del hospital, su funcionamiento solo es una parte de la atención al paciente quirúrgico. El quirófano permite la atención global e individualizada de los pacientes por un equipo interdisciplinario (anestesistas, cirujanos y también radiólogos, gastroenterólogos, neumólogos). El quirófano es un espacio cerrado que debe ser completamente independiente del resto del hospital; debe pues quedar aislado frente al resto del hospital por una serie de separaciones con las estructuras exteriores.

2. Estructura y diseño del Quirófano

Sin existir una regla universal, se prefiere ubicar a los quirófanos en sitios de fácil acceso, que tengan comunicación expedita con las áreas de medicina crítica y con los departamentos de servicios auxiliares y subcentrales en los que se concentran los recursos técnicos de uso inmediato. Por otro lado, se busca que estén ubicados en posición terminal. Esto quiere decir que no debe haber tránsito para personal y equipos que sean ajenos a su función de sala de operaciones, sin dejar de asegurar rutas de evacuación en caso de contingencias, temblor o incendio.
Existe gran controversia en cuanto a la ubicación del quirófano en los hospitales de varios niveles. Algunos prefieren la planta baja y dan sus argumentos para ello; otros prefieren el piso más alto alegando que es más eficaz el control bacteriológico, el control de los polvos y el de los ruidos.

2.1 Diseño
El diseño de una sala de operaciones ha planteado un problema singular debido a que se trata de una instalación que requiere apoyo material complejo, circula en ella personal sano, enfermos, equipos, etc., y, al mismo tiempo, debe impedir la contaminación de las heridas y la transmisión de padecimientos, y asegurar al máximo el aislamiento bacteriológico. En las áreas de quirófanos o zona quirúrgica se albergan las salas de operaciones propiamente dichas y sus servicios auxiliares. No existe un diseño universal para ser instalado en cada hospital, sino que cada uno está proyectado para satisfacer las necesidades particulares de asistencia, enseñanza e investigación del hospital.

2.2 Salas de operaciones para el paciente ambulatorio
El número y tipo de salas de operaciones depende de la naturaleza de la especialidad y de la población que cubre. En una proporción creciente de intervenciones quirúrgicas, el área de quirófanos y las instalaciones se proyectan para atender a pacientes que no necesitan cuidados prolongados de hospitalización porque pueden regresar a sus domicilios pocas horas después de operados, ayudados por personal de enfermería y por sus familiares. Este tipo de instalaciones se diseña para que el paciente permanezca poco tiempo en ellas y se llaman áreas de cirugía de "corta estancia" o para "cirugía en el paciente ambulatorio". Tienen la particularidad de contar con un área de recepción, vestidor, sala de preparación para los pacientes y una sala de espera para los familiares situada fuera de las instalaciones del quirófano. Hay pasillos de comunicación para facilitar el flujo al exterior del hospital y a las áreas de traslado. Un buen ejemplo de este tipo de instalación es la de un hospital en el que se atiende a enfermos de los ojos.

2.3 Salas de cirugía para pacientes hospitalizados
Se trata de las instalaciones en donde se efectúan operaciones en pacientes quienes por sus condiciones preoperatorias y posoperatorias deben pasar al menos una noche hospitalizados y tienen mayor dependencia en el - personal. Algunos están incapacitados para caminar y para atender sus necesidades elementales incluso en algunas fases del periodo perioperatorio; otros enfermos son incapaces de respirar espontáneamente durante varias horas o días, y requieren atención especializada con vigilancia estrecha. Por estas razones, las instalaciones son más complejas y tratan de abarcar todas las necesidades de los enfermos hospitalizados en estado crítico. Los grandes centros médicos o los hospitales generales que atienden padecimientos diversos cuentan con áreas que cumplen las necesidades de ambos aspectos; las unidades se proyectan de acuerdo con el número y duración promedio de las operaciones que se programan, con las especialidades médico-quirúrgicas que atienden y en congruencia con las normas generales de asistencia.

2.4 Áreas de restricción
Para fines de control bacteriológico, las áreas de quirófanos se distribuyen en áreas de restricción o de protección que tienen por objeto poner barreras al acceso de fuentes de contaminación bacteriana a la sala de operaciones propiamente dicha. En México es común distinguir las áreas no restringidas de las semirrestringidas y de las restringidas asignándoles los colores negro, gris y blanco, respectivamente, que sin duda es arbitraria o inexacta, pero tiene la cualidad de ser descriptiva y de fácil comprensión para el personal técnico.

2.5 Zona negra
El área que funciona como frontera entre todas las instalaciones del hospital y el área de quirófanos se conoce como zona negra; es una verdadera zona amortiguadora de protección y de acceso en la que se supervisan las condiciones en que ingresan los pacientes. En dicha zona el personal se baña y cambia de ropa y se cumple con todo el trabajo administrativo y logístico relacionado con la cirugía. Aquí están instaladas las oficinas del quirófano, los baños del personal, los sanitarios y los accesos a los servicios auxiliares. En esta zona convergen todos los recursos humanos y materiales que se han de ocupar en la sala de operaciones; por lo tanto, tiene un acceso para controlar el flujo procedente del hospital y otro acceso con un control más riguroso para la siguiente zona de restricción.

2.6 Zona gris
La segunda zona se llama también zona limpia o zona gris. Se caracteriza por tener áreas de circulación amplias por las que se pueden desplazar camillas, camas camilla, equipos médico-quirúrgicos y personal vestido en forma reglamentaria. Dentro del área gris y adyacente al ingreso a las salas de operaciones están las instalaciones para lavado quirúrgico de las manos y los antebrazos. En otro de los extremos del área, cercanos a las trampas de equipos, están instalados los lavabos de instrumentos.
Por lo general, la zona gris no tiene ninguna otra instalación específica, salvo las destinadas a alguna intervención quirúrgica especializada. En cambio, tiene comunicaciones controladas con cada una de las áreas de servicios auxiliares, es decir, se comunica con el área negra por medio de accesos para el personal; hay trampas para el paso de camillas y equipos por las que ingresan los pacientes procedentes de las salas de preanestesia y egresan para ser instalados en las unidades de terapia posquirúrgica; tiene ventanas para el ingreso y salida de materiales, las cuales se comunican con las instalaciones de los servicios auxiliares de la central de equipos y esterilización (CEYE), central de anestesia, laboratorios clínicos y de patología, banco de sangre, ingeniería biomédica, rayos X, etcétera.

2.7 Acceso del personal
De los vestidores comprendidos en el área negra se pasa al área gris sobre una barrera o trampa que tiene la utilidad de recordar a todas las personas que ingresan la exigencia de cubrir el calzado con botas, además de vestir el pijama quirúrgico reglamentario.

2.8 Trampas de camillas
Los pacientes ingresan y salen de las salas de operaciones por una "trampa de camillas". El enfermo o la enferma llegan en una camilla que ha circulado por los pasillos del hospital, por lo que es conveniente que la estructura rodante no pase al área gris del quirófano.
Con este fin se diseñaron dispositivos cuya porción superior de la camilla o parihuela se puede cambiar a otra estructura rodante para camillas que sólo circulan en la zona gris.

2.9 Trampas de materiales y equipos
Son ventanas de doble puerta corrediza por la que ingresan y salen los materiales que se han de ocupar o que se desechan; tiene por objeto limitar la circulación libre del aire de otras zonas del hospital al interior de las áreas restringidas.

2.10 Zona blanca
La sala de operaciones propiamente dicha se encuentra en el área estéril o zona blanca. A la sala de operaciones también se le dice quirófano, que es una palabra derivada del griego ceir, ceiros, mano y phanein, mostrar. Esto obedece a que las primeras salas de operaciones, que seguían la tradición del anfiteatro, estuvieron acondicionadas de manera que las intervenciones fueran presenciadas por las personas que no formaban parte del equipo quirúrgico a través de un cancel o de un domo de cristal. Hoy se le da este nombre a cualquier sala de operaciones aunque el quiroscopio (sitio desde el que se veían las intervenciones) desapareció y lo sustituyeron los circuitos cerrados de televisión.

2.11 Características de la sala de operaciones
Se han ideado numerosos tipos de planta física para la sala de operaciones y parece que la forma cuadrangular es la más cómoda, versátil, menos costosa y se adapta al concepto de construcción modular.
Acerca de sus dimensiones hay controversia, pero se acepta que un área de 38 metros cuadrados es suficiente para la mayoría de las operaciones, excepto algunos procedimientos especializados en los que se usa equipo adicional y se requieren superficies mayores. El consenso afirma que áreas mayores de 60 metros cuadrados dejan de ser funcionales.
Las paredes y el techo de la sala de operaciones, al igual que el resto de las superficies, deben ser lisos; se construyen con material duro, no poroso, resistente al fuego, impermeable, resistente a las manchas y a las grietas y de fácil limpieza. Si con la idea de ahorrar espacio se suspenden equipos de las paredes y de los techos, se deben empotrar sin dejar espacio para la acumulación de polvo y lejanos del centro del cuarto. Se prefiere que los quirófanos estén pintados de color claro, mate, para que no fatiguen la vista; si es posible se prefieren materiales que absorban el sonido. Se acepta que la altura de la habitación sea de 3.3 metros para dar espacio suficiente a las complicadas lámparas de iluminación y algunos equipos electromédicos. No se construyen con ventanas, ni repisas, ni sitios salientes en los que se pudiera acumular el polvo.
En las salas destinadas al uso de procedimientos radiológicos o con emisión de radiaciones, se exige poner recubrimiento reglamentario con plomo.

2.11.1 Pisos
Los pisos deben ser resistentes al agua, lisos y conductores moderados de la electricidad para impedir acumulación de cargas electrostáticas en los muebles y las personas.

2.11.2 Puertas
Las puertas generalmente son lisas, de tipo vaivén para poder abrirlas en los dos sentidos y lavar sus dos superficies; deben estar provistas de una ventanilla y medir 1.5 metros de ancho mínimo para permitir el paso holgado de una cama camilla.
Algunos estudios han mostrado que la apertura y cierre de una puerta de vaivén produce mucha turbulencia del aire y, por consiguiente, hay un aumento en el total de partículas que se desplazan; por esta razón, algunos constructores instalan puertas corredizas externas que a otros parecen poco prácticas en su conservación, costo y operación. En estudios muy serios se ha concluido que las puertas, a las que se debe procurar mantener cerradas, sirven
para controlar el tránsito y que no contribuyen en nada a mantener el aire limpio. Las puertas de la sala de operaciones siguen siendo hasta el momento tema de discusión e, incluso, se ha propuesto que las salas de operaciones operen sin puertas y se proteja su entrada con el flujo de una cortina de aire purificado vertical u horizontal que mantenga diferenciales de temperatura y presión en el interior de las salas.

2.11.3 Aire
Los estudios sobre la presencia de gérmenes en el aire de las salas de operaciones son numerosos y muy antiguos. Las partículas suspendidas en el aire de las salas de operaciones consideradas como vehículo portador de gérmenes, es uno de los temas más estudiados y sobre el que se ha especulado desde los inicios del concepto de cirugía aséptica. Se ha demostrado que los microorganismos se depositan por gravedad en el piso y pasan al aire con el movimiento del personal, del mobiliario y con las turbulencias que se generan cada vez que se abre la puerta.
También se sabe que los gérmenes que más se encuentran son el estafilococo, las Pseudomonas y otros gramnegativos. Con objeto de impedir esta ruta de contaminación de las heridas se hacen lavados exhaustivos de los pisos de las salas de operaciones; se eliminan todas las fuentes posibles de polvos, y se impide regularmente su acumulación en mobiliario y equipo.
Desde 1936, Hart pretendió esterilizar el aire de la sala de operaciones por medio de radiaciones ultravioleta que actuaban durante las horas en las que las salas de operaciones no estaban ocupadas.14 Con este método se ha acumulado una gran experiencia y su autor original dio a conocer resultados muy satisfactorios después de más de 20 años de uso.15 En 1964, el comité de infecciones que hizo una investigación específica de la influencia de las radiaciones ultravioleta en la limpieza del aire16 puso en duda la efectividad del procedimiento y orientó la búsqueda de nuevas soluciones.
Los sistemas pueden ser verticales u horizontales y está en discusión cuáles son los mejores sitios de la sala para la entrada del aire; La verdad es que cuando estas instalaciones son recientes funcionan en forma satisfactoria, pero con el paso del tiempo y con la falta de mantenimiento se convierten en fuentes de contaminación mayores que las que se tratan de impedir. Al menos entre los autores, todos estos sistemas aumentan el costo de operación y no es raro que se encuentren fuera de funcionamiento. Por fortuna, estos hechos no han coincidido y no ha aumentado la frecuencia de las infecciones.

2.11.4 Temperatura y humedad
Los sistemas de renovación del aire están adaptados para proporcionar temperatura y humedad constantes que se regulan a 20°C con humedad de 50%. La bondad del clima en México permite que se pueda seguir operando a la temperatura y humedad ambiente, con excepción de las zonas costeras o de temperaturas muy variables, donde es indispensable el funcionamiento eficaz de sistemas de aire acondicionado para que los pacientes tengan el mínimo de seguridad y confort.

2.11.5 Iluminación
Algunos autores opinan que la sala no debe tener luz natural debido a que se proyectan sombras y se hacen contrastes brillantes. La mayor parte de las obras consultadas no hacen mención a este tipo de iluminación y es verdad que en países con climas extremos los ventanales influyen en la temperatura ambiente y, probablemente por ello, la mayor parte de las instalaciones evitan tragaluces y ventanas.
En la actualidad, todas las salas de operaciones tienen luz artificial que ilumina el ambiente; proviene de lámparas instaladas en el techo del área quirúrgica y se persigue que tengan una intensidad parecida a la de la luz de día sin proyectar sombras. Este efecto se consigue instalando luz de gas neón blanca en plafones equipados con difusores de prisma; la intensidad luminosa debe ser de 100-200 bujías. Los sistemas de iluminación son el resultado de una combinación de la luz ambiente complementada con la luz que se proyecta al campo operatorio por unidades especiales; las dos deben coincidir para producir el efecto que desea el cirujano. Cada región anatómica que se opera requiere iluminación distinta que depende del tipo de intervención.
Para una operación habitual se emplean haces luminosos convergentes de intensidad de 200 a 300 bujías que parten de campanas móviles y ajustables sujetas al techo. Se ha eliminado el montaje de estas unidades sobre rieles porque producen polvo y basura que llega a caer directamente sobre las superficies de trabajo. Cuando las intervenciones necesitan mayor intensidad luminosa, el cirujano puede »pedir que ésta aumente.
Las lámparas están equipadas con mangos desmontables estériles con los que el mismo cirujano puede mover y ajustar la luz según sus necesidades.
Existen también unidades accesorias: son las lámparas de luz fría que se fijan a la frente del cirujano y producen haces luminosos ajustables en su intensidad; también hay instrumentos que están provistos de una fuente luminosa estéril y que se pueden introducir en las cavidades que no pueden ser iluminadas por una lámpara. En la cirugía endoscópica, que son las operaciones que se realizan por medio de instrumentos guiados por monitores de televisión, se prefiere luz ambiente de baja intensidad para no perder detalles en la pantalla del monitor, al mismo tiempo que se puede ver con claridad el campo operatorio.

2.11.6 Seguridad eléctrica
Las instalaciones son proyectadas para evitar accidentes y peligro potencial para los pacientes, operarios y equipos electromédicos debido al mal funcionamiento. El área quirúrgica tiene instalaciones de energía eléctrica doméstica de bajo voltaje y energía trifásica para conexión de equipos electromédicos que se usan para fines de diagnóstico y de tratamiento. Las instalaciones originales y cada una de las modificaciones deben ser hechas por personal calificado que adopte e implante las normas y procedimientos de seguridad según las normas internacionales para garantizar que se cumple, con las condiciones de seguridad eléctrica.
Lamentablemente, en México hay falta de control sobre las instalaciones y equipo electromédico, según opinión de la Ing. Teófila Cadena, del Instituto Nacional de Enfermedades de la Nutrición. Los riesgos del mal uso de los equipos electromédicos son múltiples y van desde el daño que puede causar al organismo el paso de la corriente eléctrica hasta interferencias electromagnéticas que enmascaran las señales biológicas, o quemaduras por elevación excesiva de la temperatura, daños secundarios al mal funcionamiento mecánico de instrumentos, incendios y explosiones, esterilizaciones defectuosas y averías de equipos.

2.11.7 Gases medicinales intubados
Las salas de operaciones y de servicios auxiliares son servidas y están conectadas a fuentes centrales de gases que se utilizan en esta zona a los que se llama gases medicinales. En las paredes, a una altura media de 1.5 metros sobre el piso, están instaladas las tomas que los técnicos llaman de "bayoneta"' para conectar los equipos; cada una de las tomas está claramente marcada con el nombre y símbolo del gas que suministra y además tiene el color convencional que lo distingue para evitar equivocaciones. Una de las tomas suministra aire a presión superior a la atmosférica y otra tiene oxígeno al 100%. En algunos hospitales y de acuerdo con los niveles de atención, se suministra vacío o succión y otros gases medicinales que pueden ser óxido nitroso y dióxido de carbono diluido. Es necesario aclarar que muchos agentes anestésicos se toman de botellas y contenedores portátiles debido a que se utilizan en pequeñas cantidades.

2.11.8 Intercomunicación y automatización
Los sistemas de intercomunicación son instalaciones cada vez más necesarias para evitar el movimiento constante del personal para comunicarse con los servicios de apoyo. La comunicación con equipos de audiovideo bidireccional permite tener acceso, en el curso de la intervención y en la misma sala, a los textos directos de los resultados de laboratorio, las imágenes de las laminillas de estudios histopatológicos y estudios radiológicos necesarios.
A su vez, los circuitos cerrados de televisión permiten observar el desarrollo de los actos quirúrgicos desde las salas de juntas, y facilitan la enseñanza o la consulta con expertos de diferentes disciplinas sin alterar el tránsito del personal de la sala de operaciones. Mientras estos sistemas no se divulguen en forma suficiente, las salas de operaciones están equipadas con negatoscopios para la consulta de los estudios radiológicos en el transoperatorio.
La innovación más reciente es la instalación de sistemas de información automatizada con una terminal de computadora que procesa y almacena la información médica y administrativa pertinente. Paulatinamente estos equipos se utilizan también en la ejecución de algunos procedimientos quirúrgicos especializados, que ya forman parte del armamento del neurocirujano en la cirugía estereotáctica y que se emplean normalmente en la cirugía endoscópica del tórax, abdomen y las articulaciones. Además, son de particular relevancia las aplicaciones todavía incipientes de la intervención quirúrgica por telecomando o con instrumentos propios de la robótica.

2.11.9 Mobiliario
En toda sala de operaciones hay un mobiliario mínimo. La mesa de operaciones es metálica, de construcción sólida, tiene una cubierta acojinada que permite la instalación cómoda de un individuo en decúbito y está equipada con aditamentos para colocar al paciente, así como sopor-tes para las extremidades. La altura de la mesa se puede ajustar mediante un sistema hidráulico o mecánico que da numerosas posiciones. Este mueble está montado sobre ruedas que se fijan a voluntad con un sistema de frenos. En algunos modelos avanzados la cubierta de la mesa es desmontable y se desprende con todo y paciente para pasar, como una sola pieza, al carro camilla de transporte. En otros modelos, la cubierta es transparente a los rayos X y permite hacer estudios radiológicos en el transoperatorio.
La mesa auxiliar se ha llamado por su forma mesa de riñón; tiene una cubierta de forma semicircular y probablemente fue ideada por Halsted; se usa para colocar en ella la ropa y los materiales que se requieren para el procedimiento quirúrgico. Las mesas auxiliares de forma rectangular se llaman mesas de Pasteur.
La mesa o mesita de Mayo es una mesa de altura variable con una sola pata excéntrica. Tiene como cubierta una bandeja plana, de forma rectangular; la bandeja es desmontable y se colocan en ella los instrumentos que se usarán de inmediato.
La cubeta, en la que se depositan los materiales desechados durante la intervención, se llama cubeta de patada por manejarse con el pie.
El tupié o trípode sirve para colgar en él los recipientes de las soluciones que se administran al enfermo por vía intravenosa. Los bancos de reposo son metálicos, de patas tubulares que pueden subir o bajar por medio de un mecanismo de tornillo; el anestesiólogo se puede sentar en él y mantenerse a la altura de la' cabeza de su paciente. En ciertos tipos de operaciones, el grupo que opera los puede utilizar para trabajar en posición sedente.
Los bancos de altura son muebles necesarios para hacer cómodo el trabajo de los miembros del grupo, ya que por lo general no todos tienen la misma estatura o alguno requiere mayor altura para dominar con la vista el campo operatorio. El reloj empotrado en la pared es indispensable para registrar los tiempos quirúrgicos y anestésicos.
Otros muebles, equipos electromédicos, de anestesia y sistemas de monitoreo electrónico son de uso universal, pero no se consideran mobiliario básico por lo que se listarán en la parte correspondiente a transoperatorio y anestesia.
Se han incorporado al mobiliario básico los contenedores para manipulación de residuos tóxicos o infecciosos, los cuales son depósitos de diferentes dimensiones y modelos, que se identifican por el color rojo brillante de su tapa. Este equipo forma parte obligada de todas las instalaciones en las que se generan residuos biológicos y se desechan instrumentos cortantes o agujas que podrían ser fuente de contagio o de contaminación del ambiente. Estos contenedores no son exclusivos de las salas de operaciones.

3. SERVICIOS DE APOYO DEL QUIROFANO

3.1 Central de equipos y esterilización (CEYE)
Adyacente al área gris de los quirófanos y comunicada a ella por trampas de equipos, se encuentran las instalaciones en las que se acondicionan y esterilizan todos los instrumentos y materiales de uso en cirugía. Esta unidad tiene como objetivo conseguir, centralizar, sanitizar o esterilizar, controlar y suministrar a la sala de operaciones el instrumental, ropa, material para curación y accesorios de equipo médico.

La central de equipos tiene diseño y organización regulada por estándares internacionales para control de calidad y certificación del proceso de esterilización. Su diseño ha evolucionado de modo similar al de la sala de operaciones y sus instalaciones son todavía más complejas por los variados métodos de esterilización ya descritos. Las centrales están organizadas en áreas de restricción perfectamente definidas, en las que el proceso de los materiales sigue un flujo unidireccional y hay delimitación de funciones de los operarios las cuales se ajustan para evitar circulaciones cruzadas.

Del mismo modo que el área de quirófanos tiene tres zonas de restricción, en el caso de la central de equipos se organizan en un área roja, en la que los equipos se reciben, se clasifican, se descontaminan y se lavan; otra azul, en la que se ensamblan y se preparan los instrumentos, se preparan los materiales y se empacan para su esterilización, y una tercera, verde o blanca, en la que se esterilizan y almacenan los materiales. Obviamente, los materiales que vienen estériles de fábrica pasan directamente al almacén.

3.2 Central de anestesia y sala de inducción anestésica
También adyacente a la zona gris, a la que tiene acceso por las barreras convencionales de los quirófanos, se encuentra la central de anestesia que es el sitio donde se controlan los recursos humanos y materiales necesarios para el manejo anestésico de los enfermos que han de ser operados. El grupo anestesiológico está permanentemente disponible en esta central que se comunica con todos los otros servicios de apoyo y con las áreas críticas de las que es responsable. En la misma área física se mantienen y conservan todos los equipos electromédicos, los medicamentos y los materiales de consumo.

En los hospitales que están programados para aprovechar al máximo los recursos físicos de la sala de operaciones, se ha diseñado una sala de inducción anestésica o de preanestesia a la que ingresan los enfermos inmediatamente antes de la operación. En ella se hace una última evaluación preoperatoria y se induce la anestesia; con el paciente ya anestesiado, se pasa a la sala de operaciones. De esta manera se ahorra tiempo/sala y el enfermo obtiene efectividad y seguridad.

3.3 Sala de recuperación anestésica
Se trata de una instalación equipada con todos los recursos necesarios para el manejo de las primeras horas del periodo posoperatorio. La sala está dirigida y al cuidado del grupo anestesiológico, pero cada paciente está bajo la responsabilidad de su cirujano. Los pacientes tienen acceso a ella después de salir del área gris de los quirófanos. Este tema se trata con más detalle en el capítulo de anestesia y posoperatorio. En algunos hospitales, la función preanestésica y de recuperación se lleva a cabo en la misma sala.

3.4 Laboratorio clínico y de patología
Es otro anexo a las salas de operaciones en el que se procesan todas las muestras biológicas obtenidas durante el acto quirúrgico. Tiene importancia la cercanía física de este recurso porque las muestras deben llegar en forma expedita al laboratorio para ser procesadas y los resultados deben ser conocidos por el grupo médicoen forma inmediata. Tiene especial importancia conocer los diagnósticos histológicos de las piezas que se obtienen en biopsia transoperatoria, ya que con mucha frecuencia depende de ellos el tipo de operación que ejecutará el cirujano. En otros casos se trata de conocer y corregir con oportunidad los desequilibrios electrolíticos y acidobásicos determinantes para la evolución del enfermo que está siendo operado. Así se podrían citar muchas otras circunstancias que justifican este recurso. El ideal es que el sistema de comunicación automatizada informe a la sala los resultados de laboratorio.

3.5 Imagenología
Cada vez es más importante contar en la sala de operaciones con todos los recursos diagnósticos intraoperatorios. Los estudios radiológicos son la rutina en algunos tipos de operaciones, como en la ortopedia en la que el cirujano debe conocer sobre la marcha el aspecto radiológico de los planos que trabaja. Otros recursos de imagen ya ingresan a las rutinas de la sala de operaciones, como el ecocardiograma, para evaluar los aspectos quirúrgicos de las cardiopatías.

3.6 Banco de sangre
Aunque no es estrictamente necesario que el banco de sangre sea una instalación anexa a las salas de operaciones, lo mejor es que esté cercana físicamente y es indispensable el contacto permanente para resolver las necesidades de sangre y sus derivados en todos los periodos relacionados con la operación.

3.7 Ingeniería biomédica
La multiplicación del uso de equipos electromédicos y sistemas computadorizados en las salas de operaciones, hace indispensable la presencia de personal profesional para labores de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos. En medios que cuentan con este recurso se prefiere su cercanía con la sala de operaciones.

4. GRUPO QUIRURGICO, INDUMENTARIA, LAVADO QUIRUGICO, BATAS Y GUANTES

La conformación del grupo quirúrgico que tendrá a su cargo la realización del procedimiento es, sin duda, un elemento sumamente importante para el éxito del acto de la cirugía. El grupo quirúrgico variará en su número, dependiendo del procedimiento a realizar; sin embargo, hay cinco elementos básicos: cirujano, ayudante, instrumentista, circulante y anestesiólogo.
A este grupo se pueden agregar otrOS integrantes en algunos procedimientos quirúrgicos especializados, por ejemplo los tecnicos en circulaci6n extracorpórea para cirugía de corazón abierto o el pediatra en caso de cirugía obst~trica. Si bien no intervienen quirúrgicamente en el paciente, son necesarios para el éxito del acto. Además hay servicios que requieren estar a disposición, como patología, laboratorio clínico, banco de sangre y radiología.

4.1 Cirujano
Sea del ramo que fuere: (otorrinolaringólogo, cirujano general, cirujano oncólogo, ginecobstetra, etc) deberá cumplir con los requisitos de especialización quirúrgica que norma la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos (CIFRHS).
El cirujano, tiene la responsabilidad de realizar el diagnóstico clínico del paciente cuyo problema requiera resolución con una intervención quirúrgica. Debe contemplar los aspectos éticos de la profesión, además de proporcionar al paciente: una información completa y detallada del cuadro clínico y del padecimiento, su pronóstico al recibir tratamiento quirúrgico y las complicaciones y secuelas que pudieran presentarse (infecciones. amputaciones, extirpaciones, limitaciones de movimiento. etc.).
Integrar el protocolo quirúrgico en un expediente clínico completo que incluya el consentimiento informado del paciente y/o familiares. Asimismo. planear la fecha y el lugar de: la intervención, seleccionar el hospital y solicitar la programación correspondiente, así como informar apropiadamente a quienes integrarán su grupo quirúrgico.

4.2 Ayudante
El ayudante es el segundo doctor importante del grupo quirúrgico, debe tener conocimiento de la tecnica quirúrgica que se vaya a realizar. El ayudante puede ser otro cirujano o un residente en entrenamiento. Las funciones del ayudante comienzan propiamente en el acto quirúrgico, su principal responsabilidad es ayudar al cirujano en las maniobras quirúrgicas, por ejemplo, puede realizar la antisepsia de la región operatoria (aunque es preferible que la haga el cirujano).
Una vez iniciado el acto quirúrgico el ayudante es la mano derecha del cirujano. Finalmente, supervisa la salida del paciente desde el quirófano a la sala de recuperación.
Puede, si el cirujano lo solicita, redactar la nota quirúrgica e indicaciones posquirúrgicas, así como las curaciones subsecuentes. Será elección del cirujano incluir un segundo o más ayudantes. que tendrán las mismas funciones de apoyo para facilitar, en base a maniobras especificas. el acto quirúrgico.

4.3 Instrumentista
Es responsabilidad del instrumentista conocer el plan operatorio del día, para saber hora y tipo de cirugía que se realizará, disponer el material que se requerira para el acto quirúrgico, incluyendo el que necesitara el anestesiólogo, por lo que debe tener comuniacion previa con el cirujano y con el anestesiólogo para solicitar dicho material a la Central de Equipos y Esterilización (CEyE); además. debe verificar la correcta esterilización del mismo y tener listo todo el material a utilizar, dentro de la sala quirúrgica, en la mesa auxiliar correspondiente. Para esto el instrumentista y el circulante trabajan en forma conjunta con el resto del grupo quirúrgico.
El instrumentista es el primer elemento que se lava y viSte quirúrgicamente en forma aséptica, ya que debe estar vistiendo las mesas quirúrgicas previamente al proceder del anesresiólogo en la inducci6n de la anestesia del paciente. Debe acomodar todo el instrumental en forma ordenada y secuencial respecto a la técnica quirúrgica; en la mesa de riñón y en la de Mayo. así como contar con suturas, gasas, compresas y recipientes para toma de muestras o tejidos. Recibe en el quirófano al cirujano y a los ayudantes pan auxiliarlos en la colocación de bata y guates quirúrgicos, y durante el transquirúrgico vigila la conservación de la esterilidad del grupo y campo quirúrgico.
Para iniciar el acto quirúrgico coloca las mesas de Mayo y de rifión en la posición adecuada respecto a la mesa quirúrgica; una vez iniciado el acto pasará el instrumental al cirujano y ayudantes en forma secuencial al tiempo quirúrgico que se esté efectuando, de manera dinámica y continua. Debe llevar a cabo el manejo del material y desechos sépticos para su retiro de la región operatoria auxiliándose con el circulante, y llevar el conteo de material utilizado, dando el reporte al cirujano antes del inicio del cierre de la herida.
Al término del acto quirúrgico, el instrumentista, junto con d circulante, deben dejar limpio el quirófano para cirugías subsecuentes, por ello se recoge y lava el material utilizado para devolverlo al área de CEyE para su clasificación y esterilización.

4.4 Circulante
El circulante comprueba la lista de cirugías programadas para el día y verifica la concordancia entre dichas cirugías y la preparación del quirófano. Conserva listo el quirófano, mobiliario y equipo quirúrgico, material e instrumental necesarios para cada cirugía. comprueba el funcionamiento de lámparas. aparato de aspiración y demás equipo a utilizar.
Además recibe al paciente y corrobora su identidad. junto con el personal asignado en admisión de quirófano, para lo cual es obligatorio el expediente clínico completo.
Ayuda a pasarlo de la camilla a la mesa de cirugía y a la preparación antiséptica de la región operatoria. Conservará en forma ordenada el resto del quirófano, etiqueta las muestras obtenidas para estudio con nombre completo del paciente, registrandolas en el libro correspondiente, y llevará a cabo conteo de material simultáneamente con la instrumentista antes del cierre de la herida. Luego registra el nombre del paciente y la cirugía realizada en el libro de registro de quirófano, y finalmente anexa la hoja de consumo de material e insumos al expediente.
En caso requerido, anotará en el expediente el control de líquidos y acompafiará al paciente a la zona de recuperación. entregandolo junto con el expediente al personal de recuperación. Comunicará los cuidados e indicaciones especiales que se han determinado y por último
El circulante es, junto con el anestesiólogo, eI integrante del grupo quirúrgico que no se encuentra con vestimenta esterilizada. Asiste personalmente al anestesiólogo proporcionándole el material para la anestesia del paciente. Es el miembro del grupo que entra o sale del quirófano para solicitar material y equipo requerido durante el transquirúrgico. Es decir, es el contacto del grupo quirúrgico con todas las áreas y personal que Se encuentra fuera del quirófano.

4.5 ANESTESIOLOGO
Es obligación del anestesiólogo la visita preanestesica para la evaluación clinica y riesgo anestésico del pacitnte de acuerdo con las clasificaciones predeterminadas. Deberá visitar al paciente por lo menos 12 hora s antes de la cirugía programada. Elegirá el tipo de anestesia de acuerdo con el procedimiento. Explicará al paciente el tipo del procedimiento y las posibles complicaciones y secuelas. tranquilizándolo. En su caso requerirá exámenes y paraclinicos complementarios, como sería en pacientes mayores de 40 años un electrocardiograma, controles de glucemias en los pacientes diabéticos, etc. y durante su visita dejará indicaciones preanestesias por escrito.
Deberá estar presente 30 minutos antes de la cirugía y recibir al paciente en quirófano; revisará y preparará el aparato de anestesia y llevará a cabo sus funciones durante el acto quirúrgico. Realizará la nota posanestésica, en la cual se incluye el manejo de soluciones intravenosas. derivados sanguineos. medicamentos y gases utilizados durante el acto quirúrgico. Informará al grupo quinírgico de los aspectos a vigilar en el post operatorio (retenciones de orina por bloqueo peridural, cefaleas en caso de incidencia de punción en el bloqueo peridural, etcétera).

5. Reglas Generales del Quirófano

Existen ciertos principios que no se pueden pasar por alto y que constituyen las bases del éxito en todo procedimiento quirúrgico. En Otras palabras, se debe tener un seguimiento riguroso y estricto de las reglas de asepsia que son parte integral de la tecnica quirúrgica.

Las reglas de conducta en el área quirúrgica se pueden resumir como sigue:
1. reconcer cuales objetos y cuales no lo están para su manejo adecuad.
2. No poner en contacto con otros, ya que esto contaminara a los objetos estreriles.
3. cuando se produce una contaminación detener inmediato el procedimiento y sustituir o desechar este material.

Asimismo, dentro de la sala de operaciones se deben reconocer los roles de las personas de acuerdo con su labor, de tal forma que los podamos dividir en dos grupos:
5.1 grupo esteril.
Formado por el instrumentista, el cirujano y los asistentes. Son las personas que realizan el procedimiento quirúrgico.

5.2 Grupo no esteril
Lo forman las personas que sirven de apoyo para el procedimiento: el anestesiólogo, las enfermeras circulames, el personal necesario para el mantenimiento de las instalaciones, los hemodinamistas, observadores, técnicos de rayos X, etcétera..

6. ATUENDO QUIRÚRGICO

La ropa para vestir en el quirófano debe estar confeccionada con material libre de pelusas, resist ente a la electricidad estática y a las llamas. La pijama quirúrgica consta de pantalón y casaca. Cuando se colocan los pantalones no se debe permitir que toquen el piso. ya que se contaminarían con polvo y bacterias.

Las mangas de la casaca deben ser lo suficiente mente cortas como para poder realizar un adecuado lavado de manos y brazos, y para evitar que se mojen durante el lavado. La casaca debe estar metida dentro de la cintura de los pantalones con el fin de impedir que el frente se moje durante el lavado de manos y brazos y pan evitar que contamine el equipo y las superfi cies estériles durante la cirugía El cabello es vector importanrede bacterias. Debido a esto deben usarse gorros quirúrgicos en toda el área quirúrgica. El gorro reúne los mismos requisitos de seguridad que la pijama y debe ser puestO antes que éste para evitar la caida de bacterias desde el cabdlo a la pijama. En ocasiones es necesaria la protección ocular cuando hay riesgo de salpicaduras contaminantes o cuando se emplean instrumentos láser, porque el reflejo del rayo sobre el instrumental quirúrgico puede caer directameme en la retina y dañarla Igualmente debe protegerse al equipo médico contra radiación cuando se manejan implantes radiactivos o controles fluoroscópicos (lentes y delantales protectores).

Los cubrebocas se utilizan en las zonas restringidas de la sala de operaciones, confeccionados con material libre de pelusas y diseñados para filtrar material particulado de la atmósfera. La respiracion es una de las mayores fuentes de contaminación en la sala de operaciones, por eso los cubrebocas deben estar ajustados de manera tal que no permitan el escape de la respiraci6n por el costado

Los cubrezapatos (botas) deben ser empleados en todo momentO por el personal quirúrgico en las áreas blanca y gris. Si es necesario salir del departamento quirúrgico deben ser descartados y colocar un juego limpio antes de reingresar. La bata se coloca después del lavado quirúrgico y los guantes después de la bata.

PREPARACION INICIAL

LAVADO DE LAS MANOS
El objetivo que se persigue es que las manos estén limpias y libres, tanto como sea posible, de gérmenes, ya que no se puede conseguir una completa esterilizaci6n de ellas. El lavado quirúrgico va encaminado a eliminar la flora transitoria mediante un procedimiento mecánico y quimico con el uso de agentes antis épticos, además es importante disminuir en lo posible la concentración de la flora residente. Se ha comprobado que dos a cuatro dias después del uso cotidiano la cuenta de bacterias de la piel se reduce a 5 % del valor inicial.

El tiempo correcto del lavado depende de la solucion utilizada, cuando se emplea la lodopovidona es de 10 minutos para ambas extremidades. Otras soluciones antisépticas son el clorhidrato de dorohexidina, el hexaclorofeno y el triclosá, que requieren de un tiempo menor (5-7 minutos).

El lavabo se encuentra siempre adyacente a la sala de operaciones, consta de tarjas profundas en las que se tiene a disposicion agua corriente te que se obüene al accionar con las rodillas una palanca o hay un botón en el piso o mediante un "ojo e1ectrónico con rayos infrarrojos. todo esto para evitar el uso de las manos. Las jaboneras también son accionadas con mecanismos hidráulicos de pedal, los cuales proporcionan la sustancia antiséptica. entre las más utilizadas están los derivados del yodo y el triclosán.

El orden del lavado es: primero se cepillan las uñas. después cada dedo por cada una de sus caras, empezando por el pulgar, posteriormente los pliegues interdigitales; se continúa con la mano, el puño y el antebrazo hasta cinco centímetros por arriba del codo, con movimientos circulares en toda su circunferencia. Los movimientos son cortos y firmes; el cepillo que ha llegado hasta el codo ya no regresará a la mano sin ser enjuagado.

Técnica
. Localizar los cepillos, el jabón y los limpiadores de uñas.
. Humedecer las manos, los antebrazos y los codos. Recuerde que las manos deberán estar siempre más alto que los codos.
. Lavar las manos y los brazos con jabon antiséptico.
. Cepillar primero las uñas, después cada lado de cada dedo, luego entre los dedos, el dorso y la palma de la mano derecha, nunca regresar al lugar lavado,
. Proceder a cepillarse el brazo hasta 4cm por arriba del codo, manteniendo todo el tiempo la mano más alta que el brazo. Esto previene que el jabón y el agua con bacterias contaminen la mano.
. Repetir el proceso con la mano y con el brazo izquierdo.
. Enjuagar la mano derecha y el brazo derecho tallado, jumo con el cepillo, pasandolos por el agua en una sola dirección, esto es, desde la punta de los dedos hasta después de los codos.
. Pasar el cepillo a la mano izquierda y repetir el tallado en la mano enjuagada (derecha), pero el tallado será hasta el nivel de los codos.
. Enjuagar la mano y el brazo izquierdos y el cepillo; este último se pasa a la mano derecha y cepilla la mano y el brazo izquierdos hasta el nivel de! codo.
. Repetir el método, pero hasta 4 cm por abajo del codo. Las manos siempre deberán estar arriba de los codos
. Dejar caer el cepillo. enjuagar las ma nos y los brazos y dirigirse a la sala de operaciones, siempre sosteniendo las manos por encima de los codos
. De este modo, las manos y los puños se lavan tres veces, los antebrazos dos y el codo una vez. Durante el lavado se evita en lo posible salpicar la ropa qui rúrgica. El cepilIo se ha dejado caer en el lavabo, sin bajar las manos, las cua les se mantienen a la altura del pecho y sin tocar el cuerpo. Así, se pasa a la sala de operaciones, procurando no tocar ya ningún objero, la pUerta se abrirá empujándola con el cuerpo, ya sea de lado o con la espalda.

SECADO DE LAS MANOS
. Introducir la mano en el paquete estéril y tomar la toalla, sin gotear agua sobre el paquete.
. Utilizar un extremo para secar una mano, con tecnica de esponjeo.
. Rotar el brazo mientras se procede a secarlo, trabajando desde la muñeca al codo.
. Una vez que el brazo está seco, voltear la toalla y tomar el extremo opuesto de la toalla con la mano seca y secar la otra.
. Secar el brazo utilizando el movimicmo rotatorio.
. Proseguir hasta el codo, no se debe regresar al lugar ya seco.
. La toalla debe ser desechada en el depósito para el efecto. No se debe tocar con la toalla las mesas estériles
. Se debe recordar que un extremo de la toalla seca primero una extremidad, empezando con los dedos, despues la mano, el puño y el anebrazo hasta el codo. El otro lado se Seca de igual manera con el extremo no usado de la toalla.
. Una vez que se ha llegado a secar hasta el codo no se regresará la toalla a la mano.
. Después de terminada la maniobra anterior la toalla se desecha dentro de depósitos que hay en la sala.
. Una vez terminado el secado se mantienen las manos en alto para esperar el siguiente paso que es el vestido con la ropa estéril.

VESTIDO Y ENGUANTADO DE CIRUJANOS Y AYUDANTES

Colocación de la bata quirúrgica por uno mismo

Técnica Autónoma
. Tomar la bata firmemenre y sacarla de la mesa. La bata ha sido doblada de manera tal que el interior quede hacia fuera (
. Sosteniendo la bata por los hombros. pero por la parte interna. despléguela suavemente, sin sacudir, No tocar con las manos la cara externa de la bata
. Ubicar las manos dentro de los agujeros de las mangas y deslizar cada brazo a través de ellas elevando y separando los brazos. no permitir que las manos salgan de los puños
. La enfermera circulante ayudan tirando de la bata por sobre: los hombros y atando las cintaS por atrás.

Colocacion de la bata quirúrgica por otro miembro del equipo Técnica asistida.
La enfermera instrumentista viste al cirujano después del lavado y secado de manos. La técnica asistida de vestido al cirujano y auxiliares se inicia cuando la instrumentista.

. Desdobla la bata desplegándola con suavidad, asegurándose de que exista suficiente espacio como para evitar la contaminación con un equipo no estéril.
. toma la bata de manera tal que el interior quede hacia el cirujano y se la ofrece exponiendo la superficie que ha de estar en contacto con su cuerpo, con lo que se hancen visibles los orificios de las mangas para introducir las manos en ellas. La enfermera sostiene la bata a la altura de los hombros.
. El cirujano coloca sus brazos en las mangas y la enfermera desliza la bata hasta el tercio proximal de los hombros . Las manos no deben salir de las mangas.
. La enfermera circulante ayuda colocando la bata hacia arriba, hasta los hombros (siempre tocándola por dentro) y atando las cintas
. El cirujano descubre las manos, teniendo cuidado de no tocar nada que pueda contaminar.

Colocación de guantes por uno mismo

Técnica cerrada
. Trabajando a través de la manga de la bata, (tomaar el guante derecho de su envoltorio con la mano izquierda, apoyar la palma del guante sobre el puño de la bata (cara palmar de la mano derecha) y los dedos del guante apuntando hacia USted
. Trabajando con la manga izquierda. tomar el puño del guante derecho y desdoblarlo sobre la porción inferior de la manga. El puño del guante está colocado sobre el puño elástico de la bata mientras la mano está dentro de la manga
. Tomar la porcion del puño con la mano izquierda y desdoblarlo sobre la parte inferior de la manga y mano derechas. El puño del guante ahora esta colocado sobre el puño elástico mientras la mano está dentro de la manga.
. Tomar la porción superior del guante derecho y la manga subyacmte con la mano izquierda cubierta. Tirar del guante sobre los dedos hasta que cubra por completo el puño de la bata.
. Con la mano derecha enguantada. tomar el guante izquierdo y colocarlo sobre la palma de la mano izquierda. Luego. con la mano derecha. tomar la porcion inferior del puño. por arriba de la palma y desdoblarlo sobre la manga y la mano izquierda. El puño del guante izquierdo queda colocado sobre el puño elástico de la manga mientras la mano permanece dentro de ella.
. Con la mano derecha tomar la porción superior del guante izquierdo y la manga, y al tirar hacia arriba la manga y del guante se acomodan en la mano. Nunca permitir que la mano descubierta toque el borde del puño de la bata o el exterior del guante.

Técnica Abierta
. Tomar el guante con una mano por el lado interno del doblez. No tocar el envoltorio del guante con la mano descubierta.
. Deslizar el guante sobre la mano opuesta. dejando el doblez tal como está.
. Utilizando la mano parcialmeme enguantada, deslizar los dedos en el interior del puño del guante opuesto. Insertar la mano dentro del guante y desenrollar el puño, no tocar el brazo descubierto mientras se desenrolla el puño.

Colocacion de guantes por la técnica asistida.

Técnica asistida

. La instrumentista toma el guante derecho y desliza los dedos debajo del doblez del guante y lo abre para crear una apertura suficiente para que el cirujano introduzca la mano rápida y firmemente dentro del guante.
. Se suelta cuidadosamente el puño del guante tirando para arriba para que quede colocado por arriba del puñode la bata,
. Se repite el procedimiento para la mano izquierda donde el cirujano colabora.

EL CAMPO OPERATORIO.

Preparación de la piel del paciente.

Además de la preparación previa, que consiste en el baño, con un lavado lo suficientemente energico para disminuir al máximo la concentración bacteriana de la piel, pero lo suficientemente suave para no irritarla ni causar dermatitis, en la sala de operaciones se complementa esta preparación con el fin de que la piel este lo más libre posible de microorganismos y asi reducir al máximo la posibilidad de infección. Los métodos de antisepsia pueden variar de un hospital a otro, pero en general podemos decir que el mejor antiséptico para preparación de la piel es la yodopovidona.

La enfermera circulante coloca compresas al lado del área a operar, con objeto de recoger el material de escurrimiento, prepara la solución de jabón quirúrgico, se pone guantes con tecnica abierta y realiza un primer lavado con gasas y frotando la piel en forma circular. Comienza en la zona donde se realizará la incisión y describe círculos cada vez más amplios, alejándose hacia la periferia y desechando las gasas allegar a ésta. Repite el procedimiento durante 5. 10 minutos. Se debe poner especial cuidado en las zonas que fácilmente coleccionan contamiinantes: ombligo, pliegues cutáneos, perineo, vulva, pliegue retroauricular, etc., según la aplicación quirúrgica de que se trate. Otro criterio, cuando así lo indica la situacion, es iniciar un segundo tiempo del procedimiento utilizando para ello yodopolidona (yodopolivinilpirrolidona, Isodine) en su presentacion espumosa o gluconato de clorohexidrina (Ibiscrup.) para realizar un nuevo lavado y, flnalmente, después de enjuagar con agua estéril sse retiran las compresas mojadas

La antisepsia debe abarcar por lo menos 15 cm más allá del limite del corte, el principio consiste en hacerlo de la porción central a la periferia y desechar la gasa sin regresar nunca a la zona donde se hará la incisión. El antiseptico puede aplicarse asi en superficies planas y por derramamiento en superficies anfractuosas. Cuando existe alergia al yodo no debe utilizarse la yodopovidona, en estos casos puede utilizarse simplemente alcohol.