El quirófano: Acoso psicológico en los quirófanos

El quirófano: Acoso psicológico en los quirófanos

Acoso psicológico en quirófano: Resumen

Se realizó un estudio comparativo, descriptivo, prospectivo, de corte transversal con el objetivo de determinar el acoso psicológico reflejado en el estilo comunicacional del cirujano hacia el personal no médico en el quirófano de dos instituciones, una pública y la otra privada.
Las hipótesis fueron: a) cuanto más desfavorables sean las características de la situación, más inadecuado será el estilo comunicacional, favoreciendo la aparición de acoso psicológico hacia el personal no médico; b) los cirujanos que no tengan un cargo de jefes y sean adultos jóvenes presentarán un estilo comunicacional inadecuado, favoreciendo la aparición de acoso psicológico y; c) existirá un estilo comunicacional más inadecuado y con mayor presencia de acoso psicológico en la institución privada que en la institución pública.
Se construyó una lista de control para observar el estilo comunicacional de los cirujanos durante la intervención quirúrgica y un cuestionario de datos personales que fueron aplicados a una muestra no probabilística intencional de 30 cirujanos de cada institución.
Se analizaron los datos utilizando estadística descriptiva y se realizaron análisis bivariados para probar hipótesis. Los resultados evidencian que el acoso psicológico es una práctica generalizada en los quirófanos, que se da más en los cirujanos cardiovasculares que en las otras especialidades. Además, se produce en mayor medida en la institución privada que en la pública y el acosador no suele tener un cargo jerárquico.

Acoso psicológico en quirófano: Introducción

Según Gómez Gil y col. (2003), la palabra "mobbing" proviene de la etología, fue Lorenz, quién la utilizó para describir el comportamiento de ciertas especies. Diversos autores definieron el acoso laboral, psicológico o institucional: Heinz Leymann (2002) define el mobbing como aquellas situaciones en las que una persona o un grupo de personas ejercen un conjunto de comportamientos caracterizados por una violencia psicológica, de forma sistemática (al menos una vez por semana), durante un tiempo prolongado (más de 6 meses), sobre otra persona en el lugar de trabajo. Para Piñuel (2003) el mobbing consiste en "el continuado y deliberado maltrato verbal y modal que recibe un trabajador por parte de otro y otros, que se comportan con él cruelmente, con vistas a lograr su aniquilación o destrucción psicológica y a obtener su salida de la organización a través de diferentes procedimientos ilegales o ilícitos, que son ajenos a un trato respetuoso o humanitario y que atentan contra la dignidad del trabajador." Irigoyen (1999) habla del acoso moral o psicológico en el trabajo como "cualquier manifestación de una conducta abusiva y, especialmente, los comportamientos, palabras, actos, gestos y escritos que puedan atentar contra la personalidad, la dignidad o la integridad física o psíquica de un individuo, o que puedan poner en peligro su empleo, o degradar el clima de trabajo". Esta autora considera que el acoso institucional es una de las experiencias más devastadoras que puede sufrir un ser humano en situaciones sociales ordinarias. Lo define como "ser objeto de agresión por los miembros del propio grupo social". Entraríamos en una de las variantes de la violencia política que menciona Sluzki (1995), a saber, la violencia institucional, cuyo efecto devastador en las víctimas deriva en la coexistencia de dos factores: por un lado "la violencia física y emocional es perpetrada por quienes tienen la responsabilidad social y legal de cuidar", "de mantener un orden en su mundo", y "de preservar la estabilidad y predictibilidad de sus vidas", y por otro, la "transformación del carácter protector en carácter violento simplemente para satisfacer la necesidad de destrucción que tiene el agresor. Según la Prof. Enrico y col. (2002), las organizaciones de estructura jerárquica como las instituciones de salud o las escuelas medias, promueven conductas inaceptables de acoso laboral, también denominado psicológico. Sin embargo, no está claro en muchos casos qué significa esto. La legislación es muy escasa, en nuestro país, sólo una provincia tiene en vigencia una ley de acoso psicológico, y, aunque son muchas las personas víctimas de este fenómeno son pocas las que efectivamente tienen claro qué es lo que les está ocurriendo. El victimario es, habitualmente, una persona que ocupa un lugar jerárquicamente superior que no alcanzó por mérito propio y la víctima suele tener gran capacidad, compromiso laboral, dedicación y buena formación. Con el tiempo, el desprestigio, la baja autoestima y la soledad irán rodeando al acosado por obra de los recursos ilegítimos puestos en práctica por el acosador. El acoso psicológico se define como una intemidación o violencia psicológica reiterada a que es sometida una persona en su ámbito laboral, por sus superiores o, en algunos casos, colegas. Se pueden distinguir fundamentalmente tres tipos de acoso psicológico en función de la dirección que siguen las conductas de acoso: -Ascendente: una persona de nivel jerárquico superior es atacada por uno o varios de sus subordinados. Es el tipo de acoso menos frecuente. Algunos de los autores citados (Irigoyen, 1999; Luna, 2002; Piñuel, 2003) explican este tipo de acoso fundamentalmente por la dificultad por parte de los subordinados de aceptar a la persona que ocupa el nivel superior, ya sea por la falta de aceptación de los métodos que emplea (autoritarismo, parcialidad) o por no estar de acuerdo con su nombramiento como jefe (en ocasiones cuando se asciende a un antiguo compañero).
- Descendente: una persona de nivel jerárquico inferior es atacada por una o varias personas que ocupan posiciones superiores en la jerarquía de la empresa. Es el tipo de mobbing más frecuente. Las razones de este tipo de acoso pueden ser varias: Irigoyen (1999) señala que puede tratarse de un abuso de poder en que un superior ejerce la violencia por miedo a perder el control, u obedecer a la necesidad de un individuo perverso que necesita maltratar a los otros para destacar. Piñuel (2003) señala también que este tipo de acoso puede darse formando parte de una estrategia empresarial para conseguir que la persona atacada abandone la empresa.
- Horizontal: un trabajador es acosado por uno o varios compañeros que ocupan su mismo nivel jerárquico. Iñaki Piñuel (2003) cita varias de las razones argumentadas por Leymann para explicar este tipo de acoso: un grupo de trabajadores intentan forzar a otro a conformarse con determinadas normas, enemistad personal, atacar a la burn-out, personalidad paranoide, maníaco - depresión, ciclotímia, desajuste de personalidad, neurosis, trastorno de ansiedad generalizada, ataques de pánico... Si la organización tiene conocimiento de que la víctima está recibiendo algún tipo de tratamiento, esto puede reforzar la atribución de los problemas a "problemas psicológicos" de la persona acosada.
5- Fase de marginación o salida de la organización: En esta fase, en el que se suelen dar repetidos periodos de bajas laborales, se produce finalmente el abandono de la persona acosada de su puesto de trabajo, ya sea dimitiendo o pidiendo un traslado. La ocurrencia de acoso laboral se ha descrito en instituciones altamente reglamentadas y homogéneas, como en escuelas, hospitales, fuerzas armadas y cárceles, así como en instituciones conservadoras, en las que hay poca tolerancia a la diversidad y fuertes vínculos e identidades compartidas entre sus miembros. La presentación de acoso psicológico es más probable en organizaciones relativamente cerradas, cuya cultura interna considera el poder y el control como valores prioritarios sobre la productividad y la eficacia. Por eso las víctimas de mobbing, generalmente padecen varios tipos de conductas de acoso, variando estas principalmente en función de la posición del hostigador y su propia posición en la organización. Así, Piñuel (2003) y González de Rivera (2000), recogen la clasificaciónd de las conductas de mobbing de Leymann, quien las agrupa en tres categorías:
I- Acciones que restringen o alteran los procedimientos de comunicación de la víctima: Se restringen los canales de comunicación de las víctimas tanto con el acosador como con el resto de los compañeros, se le impide expresarse, se le amenaza verbalmente o por escrito, se realizan ataques verbales contra él a través de gritos o insultos... El acosador se niega a explicar su comportamiento, lo que impide que la víctima pueda defenderse, manteniéndole en una situación de ambigüedad respecto al conflicto, con lo que no puede encontrar una solución dialogada al mismo, haciendo que aumente su tendencia a culpabilizarse de la situación. Otra forma de impedir la comunicación es negarle el acceso a los medios de comunicación que hasta entonces utilizaba: ordenador, fax, teléfono... La manipulación de la información se puede producir de distintas formas:
- Manteniéndole en una situación de ambigüedad de rol e incertidumbre: no informándole sobre los diversos aspectos de su trabajo, sus funciones y responsabilidades, etc.
- Utilizando la comunicación de forma hostil de forma explícita mediante amenazas, críticas, reproches..., o de forma implícita, no dirigiéndole la palabra, ignorando sus opiniones e incluso su presencia. verticalista, donde la autoridad es inobjetable, el error no es tolerado, siempre se sospecha la culpabilidad del otro, el médico de la enfermera, el cirujano de la instrumentadora quirúrgica, las autoridades de los jefes médicos; la vigilancia y el castigo son los modos de ejercicio del poder más acentuados y el poder es altamente valorado, con criterio de autoridad, no se piensa, por lo general, en métodos democráticos que permitan generar medios de socializar la conducción. En muchos directivos se advierte la complacencia por el ejercicio del poder que permite el cargo; incluso, es común ver a los profesionales disputarse la jefatura de un servicio, lo que pone en evidencia esa necesidad de ejercer algún poder. Dado, por otra parte, el modelo médico hegemónico presente en las instituciones de salud, donde el médico es el que cura y el resto del personal de salud sólo lo ayuda en esta tarea, el poder es claramente centralizado lo cual es legitimado a través de una estructura fuertemente jerárquica. Tan es así, que se han realizado estudios, como el de Cook et al. (2001) sobre este tema destacando especialmente el denominado abuso verbal. Buback (2004) define el abuso verbal como una comunicación percibida por una persona como un ataque condenatorio o para utilizarla como objeto de burla. Esto puede ser transmitido a través del tono, la manera o de actitudes no verbales. Cook et al. (2001) encontraron que el abuso verbal o psicológico por parte de médicos dirigido a las enfermeras y al personal no médico ocurre frecuentemente. El abuso verbal puede guiar a sentimientos personales negativos y afectar negativamente el cuidado del paciente. Estos autores, consideran además que los problemas de costos pueden influir en el trabajo en equipo y las relaciones entre enfermeras y médicos. Así, es frecuente que los médicos atribuyan al personal no médico la falta de insumos como si en lugar de un problema institucional se tratara de uno personal. Por otra parte, detectaron que ciertas características del personal médico, como una menor edad o antigüedad profesional pueden influir en acentuar el acoso verbal al personal no médico del quirófano. En el estudio realizado por dichos autores, un 91% de enfermeras quirúrgicas reportaron haber experimentado algún tipo de abuso verbal por parte de los médicos durante el último año. Los resultados mostraron, sin embargo, que las enfermeras utilizan estrategias de afrontamiento adaptativas y habilidades para la resolución de problemas con el objetivo de disminuir el impacto del abuso.

Acoso psicológico en quirófano: Materiales y métodos

Objetivo General:
Determinar el acoso psicológico reflejado en el estilo comunicacional del cirujano hacia el personal no médico en el quirófano de dos instituciones, una pública y la otra privada.

Objetivos especificos:
• Identificar el estilo de comunicación en cuanto a aspectos lingüísticos.
• Identificar el estilo de comunicación en cuanto a aspectos extralingüísticos.
• Analizar las características de la situación, en cuanto a día y tipo de cirugía y existencia de insumos necesarios.
• Identificar la presencia de acoso psicológico, según las diferentes características del cirujano.
• Identificar la presencia de acoso psicológico, según las características de la situación.
• Comparar los resultados obtenidos, según tipo de institución.

Hipótesis:
1.Cuanto más desfavorables sean las características de la situación, más inadecuado será el estilo comunicacional, favoreciendo la aparición de acoso psicológico hacia el personal no médico.
2.Los cirujanos que no tengan un cargo de jefes y sean adultos jóvenes (entre 30-45 años) presentarán un estilo comunicacional inadecuado, favoreciendo la aparición de acoso psicológico hacia el personal no médico.
3.Existirá un estilo comunicacional más inadecuado y con mayor presencia de acoso psicológico en la institución privada que en la institución pública.

Sujetos y muestra:
La investigación se llevó a cabo en los quirófanos de dos instituciones de salud, una pública y otra privada. En la primera, dependiente del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, se realizan fundamentalmente cirugías de rehabilitación. Cuenta con un plantel de 28 cirujanos de diferentes especialidades, con 6 enfermeras de quirófano y 3 instrumentadoras quirúrgicas. En la segunda, un centro de salud privado también ubicado en Capital Federal, se realizan cirugías en pacientes adultos y pediátricos. Cuenta con un plantel de 32 cirujanos de diferentes especialidades, con 5 enfermeras de quirófano y 4 instrumentadoras quirúrgicas. Se tomó una muestra no probabilística intencional de 30 cirujanos de cada institución, que estuvieran realizando intervenciones los días que se concurrió a realizar la recolección de los datos. Sus características fueron: el 40% de los cirujanos tenían la especialidad cardiovascular, un 28,3% eran traumatólogos, un 10% eran generalistas, un 6,7% eran cirujanos plásticos y un 15% tenían otra especialidad. Un 58,3% eran cirujanos de planta, un 23,3% eran jefes de servicio y un 16,7% eran médicos residentes. Un 1,7% tenían otro cargo. El 80% de los cirujanos encuestados eran adultos jóvenes menores de 45 años, un 11,7% eran adultos maduros (45-60 años) y un 8,3% eran mayores de 60 años.

Procedimiento:
Para las variables estilo comunicacional y características de la situación, la técnica de recolección de datos fue la observación y el instrumento una lista de control. Para la variable características del cirujano la técnica fue la entrevista y el instrumento un cuestionario. Ambos instrumentos se presentan en el Anexo I. La lista de control fue aplicada observándose a través de la ventana de quirófano lo que ocurría entre el personal durante la intervención quirúrgica. Este instrumento consta de 28 ítems para la medición de la variable estilo comunicacional, 16 para la dimensión aspectos lingüísticos y el resto para los extralingüísticos de la variable. Se otorgó 1 pto. a cada observación positiva y 0 pto. a cada una negativa. De este modo, el instrumento tuvo un máximo de 28 ptos. y un mínimo de 0 ptos. que fueron categorizados del siguiente modo: 4 o más ptos.: Estilo comunicacional con acoso psicológico; 0-3 ptos. Estilo comunicacional sin acoso psicológico. Respecto a las dimensiones, las mismas fueron categorizadas de la siguiente manera: 0-1 pto. Aspectos adecuados; 2-3 ptos. Aspectos algo inadecuados; Más de 3 ptos. Aspectos muy inadecuados. Además, la planilla consta de 3 ítemes para evaluar las características de la situación. Las características más estresantes (jueves (porque ya pasaron tres días realizando cirugías), cirugía compleja y falta de insumos) fueron puntuadas con 1 pto. y las menos estresantes con 0 pto. Es decir, que las características de la situación tuvieron un máximo de 3 ptos. y un mínimo de 0 pto. que también fueron categorizadas del siguiente modo: 0 pto.: características situacionales favorables; 1-2 ptos.: características situacionales algo desfavorables; 3 ptos.: características situacionales muy desfavorables. El cuestionario consta de 4 preguntas cerradas de opciones múltiples para evaluar las características del cirujano. Para prevenir el sesgo por instrumentación se realizó una prueba piloto para verificar la validez del instrumento.

Acoso psicológico en quirófano: Resultados

En cuanto a la dimensión aspectos lingüísticos del estilo comunicacional, se encontró que un 61,7% de los cirujanos observados le grita o injuria en voz alta a algún personal no médico; un 41,7% lo interrumpe continuamente cuando habla; un 33,3% realiza amenazas verbales y un 25% le atribuye la culpa por la falta de insumos. Además, un 23,3% ridiculiza verbalmente a algún personal no médico y un 21,7% realiza ataques verbales criticando el trabajo que realiza. Por otra parte, más de un 10% lo maldice o calumnia (16,7%), atribuye a algún personal no médico ser una enferma mental (13,3%) o la culpa por errores propios (11,7%), se burla de su vida privada (15%), se dirige al personal no médico de forma grosera (15%) o lo injuria en términos obscenos o degradantes (11,7%) y le cuestiona las decisiones tomadas (11,7%). Es decir que más de la mitad, un 51,7%, presentó aspectos lingüísticos algo inadecuados y un 36,7% muy inadecuados. Sólo un 11,7% de los cirujanos presentó aspectos lingüísticos adecuados. Respecto a la dimensión aspectos extralingüísticos del estilo comunicacional, un 51,7% del personal médico observado en quirófano acosa a algún personal no médico con gestos inapropiados. Además, un 21,7% no responde cuando algún personal no médico le hace preguntas y un 20% no considera sus sugerencias o puntos de vista. Por otra parte, un 11,7% ignora su presencia dirigiéndose exclusivamente a terceros y un 10% lo ridiculiza con gestos. Sobre esta base se categorizaron estos aspectos y se encontró que si bien la mayoría (66,7%) presentó aspectos extralingüísticos adecuados, un 20% los evidenció muy inadecuados y un 13,3% algo inadecuados. En síntesis, la mitad de los cirujanos observados presentaron un estilo comunicacional con acoso psicológico y la otra mitad sin él. Respecto a la variable características de la situación, un 71,7% de las observaciones se realizaron un día lunes (en el cual se realizan habitualmente cirugías programadas y los cirujanos vienen de descansar el fin de semana) y el 28,3% restante, un día jueves. En un 51,7% de los casos no hubo problemas con la existencia de insumos, pero en el 48,3% restante de casos hubo algún faltante (factor que puede influir en estrés situacional). Además, el 96,6% de las cirugías fueron complejas. En síntesis, un 83,3% de las características de la situación fueron algo desfavorables y un 16,7% muy desfavorables, no existiendo situaciones favorables (primer día de la semana, cirugía simple y sin falta de insumos). En cuanto a la relación entre variables se observó que un 80% de los cirujanos que realizaron intervenciones quirúrgicas en situaciones muy desfavorables presentaron un estilo comunicacional sin acoso psicológico y un 56% de los que trabajaron en situaciones algo desfavorables presentaron acoso psicológico. Estos resultados son estadísticamente significativos (Chi cuadrado = 4,32 y p inf. 0.05). Por otra parte, un 73,3% de los cirujanos de la institución pública presentó un estilo comunicacional sin acoso psicológico, en cambio, idéntica proporción de la institución privada presentó uno con acoso psicológico y estos resultados son significativos desde un punto de vista estadístico (Chi cuadrado = 13,067 y p inf. 0.001). Además, todos los cirujanos generalistas y de otras especialidades, así como la mayoría (64,7%) de los traumatólogos y la mitad de los cirujanos plásticos presentaron un estilo comunicacional sin acoso psicológico. En cambio, una amplia mayoría (91,7%) de los cirujanos cardiovasculares presentaron un estilo comunicacional con acoso psicológico. Estos resultados son también muy significativos desde un punto de vista estadístico (Chi cuadrado = 33,137 y p inf 0.001). Se observó que la mayoría (71,4%) de los cirujanos con cargo de jefes presentaron un estilo comunicacional sin acoso psicológico, mientras que la mayoría de los residentes (80%) y un 51,4% de los cirujanos de planta presentaron un estilo comunicacional con acoso psicológico. Estos resultados presentan significación estadística (Chi cuadrado = 7,95 y p inf 0.05). Finalmente, no se detectó asociación estadísticamente significativo entre el grupo etáreo del cirujano y el estilo comunicacional que presenta.

Acoso psicológico en quirófano: Conclusiones

El hecho de que todos los indicadores de acoso psicológico hayan tenido al menos 4 observaciones positivas evidencia que es una práctica generalizada en el ambiente de quirófano. Los aspectos lingüísticos más observados son que los cirujanos gritan o injurian en voz alta a algún personal no médico; que lo interrumpen continuamente cuando habla; la realización de amenazas verbales y la atribución de culpa por la falta de insumos. En todos estos casos se evidencia una prevalencia del modelo médico-hegemónico donde el personal médico es el único profesional con autoridad en torno al cual el resto debe tener una actitud de suplencia y sumisión, evidenciando la existencia de grupos claramente delimitados y asimétricos. Además, el que algo más de un 20% ridiculice verbalmente a algún personal no médico y realice ataques verbales criticando el trabajo que realiza, confirmaría la interpretación anterior, en la que el grupo que tiene una situación de privilegio puede sancionar mediante el ridículo a los que no pertenecen. Por otra parte, el hecho de que más de un 10% lo maldiga o calumnie, le atribuya ser una enferma mental, la culpe por errores propios, se burle de su vida privada, se dirija de forma grosera o lo injurie en términos obscenos o degradantes, muestra el nivel de autoritarismo e impunidad que prevalece en las instituciones de salud cuya estructura jerárquica favorece su aparición. Por otra parte, resulta llamativo la pasividad con que son recibidas todas estas agresiones por parte del personal no médico, que parece "acostumbrado" o que asume estas prácticas de los cirujanos como parte de la tarea que le incumbe cumplir. La impunidad alienta que este fenómeno se perpetúe, al no estar caratulado como delito, no hay sanción. De esta forma, nos encontramos frente a la naturalización del maltrato, pasa a formar parte de la vida cotidiana, y los implicados no visualizan que va contra sus derechos civiles. El que una amplia mayoría de los cirujanos haya presentado aspectos lingüísticos algo o muy inadecuados podría estar vinculado con un también inadecuado manejo del estrés relativo a la tarea, por el cual se utilizan estrategias de afrontamiento de culpabilización a otro personal de menor jerarquía con su consiguiente desvalorización permanente. Por otra parte, la regularidad que presenta el fenómeno hace pensar que se trata de pautas sociales aceptadas en el ámbito hospitalario, y como tales resulta un problema que ha sido naturalizado. En otras palabras, sería interesante conocer qué opina el personal no médico al respecto, si considera todas estas actitudes de los cirujanos como "normales" y esperables y se ha adaptado a tal situación o si realmente es consciente de que son cosas que no deberían suceder y sobre las cuales puede defenderse. En cuanto a los aspectos extralinguísticos, la desvalorización expresada en el hecho de que aproximadamente un 20% no responda las preguntas de algún personal no médico y no considere sus sugerencias o puntos de vista se ve incrementada por gestos que lo ridiculizan o que aluden a un acoso sexual. Esto último podría estar relacionado con el compartir situaciones de máximo estrés donde está en juego la vida y la muerte lo cual genera "permisos" sociales que fuera del quirófano suelen no mantenerse. Dentro de las instituciones parecen ser más fuertes las diferencias entre grupos de profesionales. Los grupos tienen fronteras muy bien delimitadas, y todos saben si pertenecen o no a un determinado grupo. Es decir que nos encontramos con la clásica división entre el grupo "nosotros" y el "ellos" (Olmsted, 1963). Una de las formas de sanción social más conocidas es el ridículo, que sirve para indicarle a la víctima que no pertenece al mismo grupo y que además su estatus es inferior. Otro fenómeno grupal, consiste en poner todo lo malo "afuera", es decir en el grupo al que no se pertenece y que, además, es fácilmente identificable. De este modo, parece que el personal no médico juega un rol de "chivo expiatorio" de la situación siendo el blanco de burlas y críticas por parte de los cirujanos. Estos elementos corresponden al síndromo que Adomo (1965) clasificó como personalidad autoritaria. De hecho, el que un tercio de los cirujanos presentara aspectos extralingüísticos algo o muy inadecuados estaría evidenciando que la desvalorización y el acoso no se limitan a los aspectos verbales sino que incluyen los gestos y las actitudes en general. Dentro de éstos, resulta importante destacar que el traspasar el límite de la palabra implica una actuación corporal que muchas veces involucra el tocar al otro o hacer del cuerpo del otro un objeto de burla o de aparente deseo y, por lo tanto, una invasión de la subjetividad de la cual resulta mucho más difícil defenderse. Las características situacionales están asociadas al estilo comunicacional; pero es cuando las características resultan moderadamente desfavorables cuando el acoso psicológico se ve incrementado, ya que si las características resultan muy desfavorables éste disminuye. Se podría suponer que cuando los problemas de la situación requieren toda la atención del cirujano (ej: cirugía compleja con faltante de insumos necesarios) éste no puede disponer recursos atencionales para utilizarlos en el estilo comunicacional; en cambio, si las características son deficitarias pero fácilmente controlables puede volcar su incomodidad acosando al personal no médico para descargar su propia ansiedad y estrés. El tipo de institución está fuertemente asociada al estilo comunicacional de los cirujanos en quirófano. La mayoría de los que se desempeñan en una institución pública tienen un estilo sin acoso y la mayoría de los que trabajan en una institución privada presentan un estilo comunicacional con acoso psicológico. Esto podría estar relacionado con la cultura institucional que favorece ciertas situaciones de desigualdad de sus trabajadores fomentando una estructura excesivamente jerárquica, donde algunos son valorados en detrimento de otros que carecen de todo reconocimiento personal y profesional. No sólo se podría pensar que en las instituciones privadas la diferenciación entre grupos ("nosotros" y "ellos") sea más acentuada, sino que sería interesante ver la relación con los objetivos de la institución. El Hospital Público, goza de prestigio en la población, y no tiene fines de lucro. Elementos que deben tener una cierta incidencia en su personal. Quizás, las fronteras de los grupos cambien, una cosa es "nosotros los cirujanos" y otra es "nosotros los que trabajamos en tal hospital". La pertenencia, que se delimita entre otras cosas por la cultura y el tipo de institución, podría estar fuertemente relacionada con la posibilidad de acoso psicológico. Por otra parte, existe una fuerte asociación entre el estilo comunicacional y la especialidad médica del cirujano. El que una amplia mayoría de los cirujanos cardiovasculares haya evidenciado un estilo comunicacional con acoso psicológico en comparación con la mayoría de las otras especialidades, cuyos cirujanos presentaron un estilo comunicacional sin acoso; podría estar mostrando que en la preparación para dicha especialidad se transmite algún género de despersonalización para poder llevar a cabo ese tipo de cirugías la cual se generaliza al ámbito de trabajo; o bien que es una especialidad donde resulta más evidente por el tipo de cirugías que está en manos del equipo quirúrgico la vida del paciente y, por lo tanto, resulta una situación especialmente estresante. También hay que tener en cuenta que dentro de la formación de los cirujanos existen tradiciones y creencias no escritas, pero que moldean la representación social que tienen de sí mismos. Una de ellas es que "Primero está dios, luego los cirujanos, y luego el resto de los mortales". La broma o el chiste, muchas veces sirve para expresar una fuerte creencia de forma que no resulte tan chocante ni petulante algo que se cree en realidad. El hecho de que a medida que el cargo es mayor disminuya el acoso psicológico estaría mostrando que, por un lado, los jefes mantienen una distancia adecuada con el personal no médico para no resquebrajar su autoridad y que, por otra parte, no necesitan disminuir a nadie para sentirse valorados. En cambio, el que cuanto más inexperiencia tienen y menor cargo detenten, mayor resulta el estilo comunicacional con acoso psicológico estaría mostrando la necesidad de compensar su inseguridad y falta de cargo con la desvalorización de personal que espera respete su jerarquía aún cuando la misma no esté representada formalmente. Pero también es cierto que en instituciones muy estratificadas, el "trabajo sucio", lo hacen los estratos más bajos, los más altos no, no porque no estén de acuerdo sino porque tienen quienes lo pueden hacer por ellos. Parte del acuerdo tácito es ver como "natural" que el maltrato suceda, y de esta forma el círculo vicioso (Sluzki, 1996) se retroalimenta. Cecchin (1995) considera que la violencia ocurre cuando la conversación ya no se sostiene, la gente no puede comunicarse, no puede construir sentido conjuntamente. ¿Por qué la víctima permanece dentro de la relación? Porque en el momento de la violencia no se comprende qué sucede. Tiene que entenderla antes de poder alejarse. La gente permanece en un esfuerzo por entender, aún resignificando para dar sentido. La violencia para Sluzki (1995) es un fenómeno cotidiano, pero en la medida que podamos sensibilizarnos, también en forma cotidiana, con nuestra responsabilidad social en nuestras relaciones personales e interacciones institucionales, nuestra relación con la violencia irá cambiando. Hay una universalidad de la violencia estratificada a diferentes niveles que requiere nuestra progresiva sensibilización, en tanto sujetos responsables. Si no asumimos esta responsabilidad seremos colonizados por la violencia a través de zonas ciegas que se expanden progresivamente. De hecho, la violencia existe a nuestro alrededor y en nuestras prácticas cotidianas, y nuestra responsabilidad social no se limita a trabajar en el campo de los derechos humanos o en posiciones feministas responsables, sino en una posición constante en nuestro quehacer cotidiano.

Lista de control del estilo comunicacional