La anestesia en quirófano

La anestesia en quirófano: El registro de anestesia. Criterios a seguir para la documentación de la atención anestésica y criterios de monitorización (SEDAR)

La documentación es un factor esencial en la realización de una atención médica de calidad. La responsabilidad final sobre el registro es del médico responsable de la atención anestésica.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA POR EL ANESTESIÓLOGOREANIMADOR
1. La revisión de la historia clínica incluye:
    - Datos objetivos diagnósticos (laboratorio,ECG, radiología, etc.). - Revisión de hojas anteriores de anestesia cuando sea pertinente y estén disponibles.
2. Entrevista con el paciente incluyendo anamnesis de:
    - Medicaciones.
    - Alergias.
    - Experiencias anestésicas previas.
    - Historia familiar de problemas anestésicos.
    - Hábitos (tabaco, alcohol, sustancias estupefacientes, tóxicos de cualquier tipo).
    - De aparatos y sistemas con especial énfasis en problemas que pueden afectar al acto anestésico.
3. Examen físico incluyendo auscultación cardiopulmonar, Mallampati o similares que indiquen el grado de dificultad de intubación, e inspección de la región corporal donde previsiblemente vaya a realizarse un bloqueo anestésico.
4. Estado físico del enfermo según clasificación ASA, especificando las patologías asociadas médicas y quirúrgicas.
5. La información del plan anestésico al paciente y/o adulto responsable, así como el consentimiento a este plan, por escrito y firmado.

PREANESTESIA
1. Inmediatamente antes de iniciarse el procedimiento anestésico se revisará:
    - Hoja de preanestesia o historia clínica si no se ha podido cumplimentar la anterior.
    - Reevaluación del enfermo.
    - Comprobación del equipo, fármacos y aporte de gases.
2. Monitorización del enfermo y registro de signos vitales como se describe posteriormente en los criterios de monitorización.
3. Comentarios sobre el manejo de la vía respiratoria.
4. Dosis de todos los fármacos utilizados y los tiempos en que se administraron.
5. Posición y protección del enfermo.
6. Control de líquidos.
    - Líquidos intravenosos utilizados incluyendo sangre y hemoderivados.
    - Estimación de la pérdida sanguínea.
    - Diuresis cuando se estime pertinente.
7. La(s) técnica(s) utilizada(s).
8. Situaciones excepcionales que ocurran durante el período anestésico.
9. El estado del paciente al concluir la anestesia.

POSTANESTESIA
1. Evaluación del paciente a la admisión y alta en la unidad de recuperación postanestésica o área de cuidados postanestésicos.
2. Registro cronológico de los signos vitales y nivel de consciencia.
3. Todos los fármacos administrados y las dosis.
4. Tipo y cantidad de líquidos intravenosos administrados, incluyendo sangre y productos sanguíneos.
5. Cualquier situación excepcional incluyendo complicaciones postanestésicas o posquirúrgicas.
6. Intervenciones médicas.

CRITERIOS PARA LA MONITORIZACIÓN BÁSICA INTRAOPERATORIA

Se aplican a todo acto anestésico aunque en circunstancias de urgencia las medidas pertinentes de soporte vital tienen prioridad. En cualquier momento, y a juicio del anestesiólogo responsable, estos criterios pueden ser rebasados. El objetivo de estos es la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia, pero su seguimiento puede no garantizar resultados específicos. Estarán sujetos a revisión periódica según lo justifique la evolución de la tecnología y la práctica médica. Este grupo de criterios se refiere únicamente a la monitorización básica intraoperatoria como uno de los componentes de la atención anestésica. En circunstancias excepcionales algunos de estos métodos de monitorización pueden no ser aplicables clínicamente y el uso apropiado de los métodos de monitorización descritos puede no detectar complicaciones en el proceso anestésico. Pueden ser inevitables breves interrupciones de la monitorización continua. En estas situaciones, el anestesiólogo responsable debe escribir una nota en el registro anestésico del paciente incluyendo los motivos.

Criterio: la presencia del anestesiólogo es obligatoria durante la realización de cualquier procedimiento de anestesia general o regional, no pudiendo ser nunca reemplazada por la monitorización. Este contará con la ayuda de personal de enfermería experimentado en los momentos que sea necesario.

Objetivo: el anestesiólogo debe estar continuamente presente para monitorizar al paciente y proveer atención anestésica debido a los rápidos cambios en el estado del paciente durante la anestesia. En el caso de que exista un peligro directo conocido para el anestesiólogo y que requiera la observación remota e intermitente del enfermo (p. ej., exploraciones radiodiagnósticas) se debe tener prevista una monitorización adecuada del enfermo.

Criterio: durante todo acto anestésico la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente deben ser continuamente evaluadas.

1. Oxigenación
Objetivo: asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas inspirado y en la sangre durante la anestesia.
Métodos:
a) No deben utilizarse los aparatos de anestesia que puedan generar mezclas de gases respiratorios con menos del 21% de oxígeno.
b) Gas inspirado: durante toda anestesia general, la concentración inspiratoria de oxígeno en el circuito respiratorio del paciente se debe medir con un analizador de oxígeno provisto de una alarma para límites inferiores de concentración de oxígeno.
c) Oxigenación sanguínea: se debe emplear un método cuantitativo, como la pulsioximetría, para evaluar la oxigenación. Es necesaria una iluminación y una exploración adecuadas del paciente para valorar su coloración.

2. Ventilación
Objetivo: asegurar una adecuada ventilación del paciente.
Métodos:
a) Todo paciente que esté recibiendo anestesia general debe tener la ventilación adecuada y continuamente evaluada. Se propugna la monitorización continua del contenido y fracción o presión de CO2 en el gas espirado a pesar de que los signos clínicos cualitativos como la excursión torácica y la observación de la bolsa y/o concertina del circuito respiratorio sean adecuados.
b) La colocación correcta del tubo endotraqueal se verificará por evaluación clínica y/o por análisis del CO2 en aire espirado.
c) La ventilación mecánica se valorará por los siguientes procedimientos: evaluación clínica, capnografía, medida del volumen corriente y frecuencia respiratoria, valores de presión en vías aéreas máxima y mínima, con posibilidad de media y pausa inspiratoria.
d) Cuando la ventilación está controlada por un respirador se debe utilizar continuamente un dispositivo capaz de detectar eficazmente la desconexión de cualquier componente del sistema de ventilación. El dispositivo debe producir una señal audible cuando se llega al nivel de alarma. e) Los cambios de compliance y resistencias se vigilarán seleccionando un valor de presión máxima, que impedirá la transmisión de altas presiones al sistema respiratorio, por lo señalado o por selección inadecuada de parámetros, con objeto de evitar barotraumas al paciente.

3. Circulación
Objetivo: asegurar durante toda la anestesia la adecuada función circulatoria del enfermo.
Métodos:
a) Todo paciente sometido a cualquier tipo de anestesia tendrá su trazado continuo del ECG visible desde el comienzo de la anestesia hasta su finalización. En casos especiales puede sustituirse por auscultación continua mediante fonendoscopio precordial (p. ej., en niños).
b) A todo paciente sometido a cualquier tipo de anestesia se le debe determinar su presión arterial, ritmo cardíaco y saturación de oxígeno al menos cada 5 minutos.

4. Temperatura corporal
Objetivo: mantener durante toda la anestesia una temperatura corporal adecuada.
Métodos: deben estar disponibles los medios para medir y mantener conti nuamente la temperatura del paciente.

5. Monitorización fisiológica discrecional
Concentración de agentes anestésicos inhalatorios, principalmente en el caso de utilizar circuitos respiratorios que permitan la reinhalación parcial o total (bajos flujos o cerrado).

Anestesia en lugares alejados del quirófano

En la última década, la especialidad de anestesiología ha abierto su campo de actuación hacia actividades distintas a las tradicionales (aplicación de anestesia en quirófano). Este hecho ha sido determinante para el espectacular incremento de la demanda de esta especialidad. Entre estas actividades destacan:
- Transporte de pacientes críticos
- Radiología intervencionista
- Tomografía computerizada
- Resonancia magnética
- Cateterismo (angioplastia coronaria, valvuloplastia con balón)
- Cardioversión
- Endoscopia digestiva

En todas estas técnicas diagnósticas o terapéuticas existen unos elementos comunes: dolor, ansiedad, falta de colaboración, etc. que pueden malograr el proceso técnico o generar un factor de riesgo para pacientes concretos (cardiópatas, etc.). Por este motivo, en muchos casos se solicita la presencia de un anestesiólogo que induzca un estado de anestesia ligera que se denomina sedación monitorizada. El objetivo de este tipo de anestesia es permitir la realización de la técnica mediante la inducción de un estado de analgesia, tranquilidad y colaboración del paciente.

Este estado de anestesia ligera exige un nivel de monitorización hemodinámico y respiratorio similar al realizado durante el proceso anestésico (PA, FC, ECG, SaO2) y si es posible, especialmente Capnografía ya que en la mayoría de los casos el proceso de sedación se realiza induciendo un estado de hipnosis-analgesia con ventilación espontánea (habitualmente utilizando como fuente de oxigenoterapia una sonda nasal o una mascarilla facial), por lo que no se dispone de monitorización respiratoria (volumen minuto, presión en vía aérea, etc.). En estos casos, la obtención de una onda de capnografía mediante la colocación de una pequeña sonda nasal nos permite obtener dos parámetros importantes: frecuencia respiratoria y CO2 telespiratorio. Un descenso de la frecuencia o un aumento del CO2 sugieren una depresión respiratoria que nos indica un nivel de sedación excesiva. En estos casos puede ser preciso suspender momentáneamente la administración de los fármacos y asistir respiratoriamente a paciente (mediante ambú y guedel, por ejemplo) hasta que reinicie la ventilación espontánea.

Los fármacos más utilizados con esta finalidad son:
• Hipnóticos:
- Midazolan (benzodiazepina): una dosis de 0,1 mg Kg iv (la mitad de la dosis en ancianos) induce un sueño de 15-20 minutos de duración.
- Propofol: se utiliza habitualmente en perfusión iv continua a dosis de 1-2 mg Kg h.
- Ketamina: una dosis de 0,5 mg Kg iv origina un estado de sedación sin apenas depresión respiratoria y con importante analgesia. Se complementa habitualmente con dosis bajas de midazolan
• Analgésicos:
- Fentanilo (opioide): una dosis analgésica se corresponde con 1 µg Kg iv. Potencia el efecto hipnótico de los fármacos anteriores.
- Remifentanilo: se utiliza en perfusión continua a dosis de 0,05 µg Kg min iv. Habitualmente ambos grupos suelen combinarse durante la sedación monitorizada ajustando la dosis a las características del paciente para evitar una sedación y depresión respiratoria excesiva. La administración mediante perfusión continua se realiza mediante bombas.

Anestesia en Terapia Electroconvulsiva (TEC)

La TEC está indicada en pacientes con depresión grave que no responden adecuadamente a tratamiento farmacológico o que presentan importantes efectos adversos con la medicación. Consiste en la aplicación de una descarga eléctrica a nivel craneal que produce una crisis convulsiva generalizada con un periodo inicial muy breve de contracción muscular (hay que proteger la lengua con un mordedor de caucho), seguido de una fase tónica y posteriormente de una fase clónica. Todo el proceso suele ser inferior a 1 minuto observandose una serie de efectos fisiológicos:
• Durante la fase tónica se produce un predominio vagal con descenso de la FC y PA.
• Durante la fase clónica se produce un predominio simpático que produce:
- Aumento de ACTH, cortisol y adrenalina circulante.
- Aumento de la PA, FC, FSC e IMC

Las complicaciones más frecuentes son de naturaleza cardiovascular con asistolia o bradicardia durante la fase vagal o arritmias (taquicardias) durante la fase clónica. La actitud anestésica consiste en nivel de monitorización estándar, y producir un estado de oxigenación previa, hipnosis y relajación muscular que favorezca la amnesia e impida la hipoxemia y las lesiones osteomusculares durante la convulsión. Con esta finalidad se utiliza:
• Hipnótico: Tradicionalmente Tiopental sódico (1,5-2 mg Kg iv)
• Relajante muscular: Succinilcolina, indicado por su rápido tiempo de recuperación (3-4 min)